Пурпура гольфіста* або пурпура, спровокована фізичними навантаженнями – цей синдром у педіатричній практиці освітлений слабо. Тому нерідко такий феномен приймають за пурпуру Шенлейн-Геноха або за симптом іншого системного васкуліту. І починають лікувати відповідно, хоча насправді, процес це доброякісний і самостійно купірується без медикаментозного навантаження. До того ж, вірна діагностика пурпура гольфіста, дозволяє батькам уникнути сильного стресу, який вони неминуче зазнають, почувши в діагнозі «васкуліт» або «Шенлейн-Геноха».
Описова частина
Дорослі лікарі стикаються з пурпурою від фізичних навантажень помітно частіше, ніж педіатри. Нагадаємо типові ознаки такого процесу:
- висип петехіальний;
- локалізується на обох нижніх кінцівках, симетрично, у місцях здавлення (наприклад – гумка шкарпеток);
- виникає в жарку пору року або в умовах дуже теплого спортзалу;
- появі петехій передує фізичне навантаження, як правило – тривала ходьба чи біг.
Етіологія й патогенез
У сучасній педіатрії зустрічається багато прихильників думки, що пурпуру гольфіста слід вважати особливою формою капіляриту, спровокованого фізичним навантаженням. Причому найбільше значення має саме поєднання фізичної активності й надмірного тепла.
Фізичні навантаження в умовах підвищеної температури навколишнього середовища призводять до гіпертермії залучених м’язів. Крім того, у процесі роботи, артеріальний кровотік у м’язах зростає у 20 разів.
Венозна мережа з таким навантаженням не завжди адекватно справляється, що тягне за собою підвищення проникності капілярів із пропотіванням формених елементів крові у навколишні тканини.
Шкірні прояви при цьому мають характер доброякісної васкулопатії з тріадою ознак:
- Фізичне навантаження.
- Венозна гіпертензія.
- Екстравазація еритроцитів.
A – біоптат шкіри при 10-кратному збільшенні: периваскулярна й інтерстиціальна інфільтрація.
B – біоптат при 40-кратному збільшенні: інфільтрат, що складається в основному з нейтрофілів і ядерних частинок з екстравазацією еритроцитів.
Клінічна характеристика
Пропонуємо розгляд п’яти випадків пурпури, спровокованої фізичним навантаженням у дітей.
Випадок 1
Хлопчик білої раси, у якого у віці 8 років періодично відзначався петехіальний висип на ділянці від колін до щиколоток обох ніг. Висип виникала двічі на місяць протягом 3 місяців, кожен епізод самовільно проходив за 2–3 дні.
Діагностичні заходи показали нормальний загальний аналіз крові, нормальні показники креатиніну, C-реактивного білка і швидкості осідання еритроцитів. Спочатку, дитині була виставлена пурпура Шенлейна-Геноха і проведена консультація дитячого ревматолога.
Протягом наступних двох років, епізоди висипань повторювалися, причому їм завжди передувала фізична активність під сонячними променями. Лабораторні показники залишалися в межах норми на всьому протязі спостереження.
Ґрунтуючись на таких особливостях, дитині виставили діагноз спровокованої фізичними навантаженнями пурпури. Терапія не призначалася.
Випадок 2
Латиноамериканська дівчинка, у якої в 8 років з’явився петехіальний висип, що простягався від лінії шкарпеток до верхньої третини гомілок. Висипання виникали в теплу погоду й після тривалої фізичної активності (туристичний похід, умови польового табору протягом 4 діб). Висип зберігалася від 2 днів до тижня.
Орієнтуючись на типову локалізацію петехій та умови їх виникнення, дівчинці було встановлено пурпуру гольфіста. Призначений Напроксен ефекту не мав і був швидко відмінений.
Випадок 3
Дівчинка азіатського походження, у якої в 15 років виникав двосторонній больовий синдром у щиколотках і колінах на тлі свербежу в тих же ж ділянках, з дещо болючим петехіальним висипом із найбільшою вираженістю на гомілках. Описані симптоми з’являлися після серйозної фізичної активності – заняття танцями до 5 разів на тиждень.
Аналізи залишалися нормальними, за винятком епізоду мікрогематурії в одному зі зразків сечі. Повторне обстеження, втім, патології не виявило.На підставі описаних даних, дівчинці було встановлено діагноз пурпури, пов’язаної з фізичними навантаженнями. Розпочато обробку висипу Тріамцинолону, яка, втім, ефекту не мала, й була скасована.
Випадок 4
Біла дівчинка 12 років, у якої протягом останніх 5 років періодично виникав висип на нижніх кінцівках. Висипання не викликали ніяких відчуттів, мали вигляд петехій від кісточок до стегон. Іноді на руках.
Тригером для появи висипань ставала фізична активність, а саме – хокей на траві й лакрос (гра з м’ячем). Тривалість фізичних навантажень безпосередньо корелювала з інтенсивністю забарвлення й масштабами висипу.
Лабораторні обстеження залишалися нормальними, при біопсії шкіри виявлено периваскулярний нейтрофільний інфільтрат із фрагментованими клітинними ядрами, крововиливами й еритроцитами. Подібні характеристики властиві лейкоцитокластичному васкуліту.
Діагноз пурпури гольфіста був встановлений на підставі анамнезу та клінічної картини. Призначення колхіцину жодним чином не вплинуло на процес і препарат був відмінений.
Випадок 5
Підліток 15 років з періодичним петехіальним висипом над лінією шкарпеток по передній частині гомілки. Висипання виникали після роботи влітку на кукурудзяному полі. Причому, якщо працювати доводилося в прохолодну пору року, то петехії не відзначалися. Лабораторні показники також залишалися в межах норми.
На підставі таких даних, хлопчикові встановили діагноз пурпури фізичних навантажень. Терапія не призначалася.
Підбиваючи підсумки
Аналіз медичної літератури показує, що пурпура, пов’язана з фізичними навантаженнями, не є рідкістю серед дорослих. Серед дітей – має спорадичний характер.
Загальним для всіх випадків є: провокативні чинники у вигляді теплоти й фізичного навантаження, відсутність ефекту від застосування медикаментів, самостійна регресія симптомів протягом 2–7 діб з моменту появи й рецидиви після виникнення тригерних умов.
* Назва «пурпура гольфіста» виникла після того, як кілька подібних випадків були зареєстровані в Австралії в гравців у гольф, що пройшли в жарку погоду 18 і більше лунок – прим. перекладача.
