Пацієнти без клінічно значущої серцево-судинної патології, у яких не вдається досягти оптимального рівня глікемії за допомогою рутинної цукрознижувальної терапії й у яких зниження ризику гіпоглікемії та збільшення маси тіла є пріоритетними завданням, повинні розглядатися на предмет корекції терапії. Таким пацієнтам рекомендується призначення препаратів з інкретиновою активністю (інгібітори діпептіділпептідази IV [DPP-4] чи глюкагоноподібний пептид-1 [агоністи ГПП-1]) або селективних інгібіторів натрій-глюкозного ко-транспортера 2 типу (SGLT2) у якості альтернативи секретиновим засобам, котрі стимулюють синтез інсуліну, препаратам інсуліну й тіазолідіндіонам (ТЗД, TZD).
Для запобігання серцево-судинним захворюванням (ССЗ), необхідно призначати антиглікемічний засіб із доведеним профілактичним стосовно ССЗ ефектом – емпагліфлозин (інгібітор SGLT2) або ліраглутид (аналог ГПП-1).
Стосовно пацієнтів, яким не вдається нормалізувати глікемічні показники стандартною медикаментозною терапією, для профілактики набору маси тіла та гіперглікемії, слід у якості альтернативи змішаним схемам введення інсуліну, розглянути можливість додавання введення інсуліну в базальному режимі раз на день або виключно болюсного режиму застосування інсуліну.
Остання рекомендація, головним чином, актуальна для пацієнтів з установленою інсуліновою помпою – прим. перекладача.
Для зниження ризику нічної та симптоматичної гіпоглікемії, як альтернативу НПХ-інсуліну (НПХ-нейтральний протамін Хагедорна), слід розглядати аналоги інсулінів з пролонгованою дією.
Пацієнтам на інсуліні, яким не вдається досягти оптимальних глікемічних цілей, необхідна корекція дози інсуліну або введення додаткового гіпоглікемічного засобу, з урахуванням нижченаведеного:
- для кращого контролю глікемії й меншого ризику гіпоглікемії у разі зниженні маси тіла, розгляньте можливість введення агоніста ГПП-1 до того, як переходити до болюсного застосування інсуліну або збільшення його доз;
- додаткову терапію інгібітором SGLT-2 варто розглядати, як засіб поліпшення глікемічного контролю в умовах зниження маси тіла;
- додаткову терапію інгібітором DPP-4 варто розглядати, як засіб поліпшення глікемічного контролю без збільшення ваги.
Щоби знизити ризик серцево-судинних захворювань у дорослих із діабетом 1 або 2 типу, інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ) або блокатори рецепторів ангіотензину (БРА), слід застосовувати в дозах, що захищають судини, у разі наявності будь-якого з наступних чинників:
- клінічно визначене ССЗ;
- вік понад 55 років із додатковим фактором ризику серцево-судинних захворювань або ураженням органів-мішеней (альбумінурія, ретинопатія, гіпертрофія лівого шлуночка);
- мікроангіопатії з клінічними проявами.
Примітка: серед жінок фертильного віку, інгібітори АПФ, БРА чи статини, слід застосовувати лише за умови забезпечення надійної контрацепції.
Для профілактики серцево-судинних подій у пацієнтів зі встановленим ССЗ, використовуйте терапію низькими дозами ацетилсаліцилової кислоти (81–162 мг).
Додавання емпагліфлозину (інгібітор SGLT2) або ліраглутиду (аналог ГПП-1) слід розглядати для профілактики ССЗ у дорослих пацієнтів і зменшення ризику серцево-судинних подій у літніх. Особливо тим, у кого не виходить досягти бажаних глікемічних цілей стандартизованою терапією.
Важливим компонентом досягнення успіху є психосоціальні заходи, які необхідно включати в план ведення пацієнта з діабетом:
- мотиваційні заняття і вправи;
- стратегії стрес-менеджменту (навчання управлінню стресами);
- тренування навичок адаптації до хвороби, суспільства;
- сімейна терапія;
- навчання раціональному самоменеджменту.
Для кращого глікемічного контролю, зниження ймовірності ССЗ і ризику смертності, пацієнти з діабетом повинні не менше трьох разів на тиждень займатися аеробними тренуваннями середньої або високої інтенсивності, мінімум 150 хвилин. Заняття не рекомендується пропускати понад два дні підряд. Менші за тривалістю (90–140 хвилин) заняття або «стандартна» фізична активність, сприяють глікемічному контролю в помітно меншій мірі.
Пацієнтам із діабетом 2 типу й наявною можливістю виконувати інтервальні тренування (коли короткі періоди енергійних вправ чергуються з короткими періодами низьких, середніх навантажень чи відпочинку), такий варіант фізичної активності може рекомендуватися для поліпшення кардіореспіраторної підготовленості.
Тренування на витривалість повинні включатися в режим хворих на діабет, навіть похилого віку, не менше двох (краще – три) разів на тиждень.
Роль медичного працівника в таких заходах:
- чітко позначити пацієнтові мети занять – нормалізація HbA1, збереження рухової активності, профілактика ССЗ й т.і.;
- усунути потенційні перешкоди для фізичних вправ;
- допомогти скласти розпорядок і підібрати місце для занять;
- навчити пацієнта самостійного моніторингу свого стану під час занять.
Самоменеджмент, спрямований на поліпшення глікемічного контролю, може забезпечуватися й підтримуватися за допомогою сучасних технологій: комп’ютерних програм і додатків, ресурсів Інтернет, сучасних систем контролю рівня глюкози, мобільних ресурсів – додатків, коротких текстових повідомлень й т.і.
Необхідно лише навчити дорослого, нерідко – літнього, пацієнта використовувати сучасну техніку максимально продуктивно.
