Парвовірус B19 (PB19) вважається важливим людським патогеном, котрий призводить до широкого спектра клінічних розладів: від помірної самоабортивної еритеми в імунокомпетентних дітей і артралгії в дорослих, до потенційно летальної панцитопенії в пацієнтів з ослабленим імунітетом і внутрішньоутробної смерті плода в разі зараження в пренатальному періоді. Проте, повідомлень про інфікування PB19 новонароджених або немовлят віком 28–90 діб, небагато. І жодне з них не містить опису інфекції PB19, як причини сепсисоподібного синдрому в цій віковій групі. Пропонуємо розглянути клінічний випадок сепсисоподібного синдрому, спричиненого інфекцією PB19 у 56-денного немовляти, у матері якого відзначалася поліартралгія на момент надходження з дитиною на госпіталізацію.
Інфекцію PB19 ідентифікували на підставі позитивних результатів полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) з ДНК PB19 в сироватці та спинномозковій рідині дитини. Позитивні тести на анти-PB19 імуноглобуліни М та негативні на імуноглобуліни G, свідчили про гостру інфекцію. Немовля госпіталізували до відділення інтенсивної терапії з причин незадовільного периферичного кровообігу. Пацієнт повністю одужав без застосування антибіотиків.
Вважаємо, що інфекцію PB19 слід розглядати в якості ймовірної причини сепсисоподібного синдрому в маленьких дітей, особливо в тих, хто має тісний контакт з PB19-інфікованими людьми.
Скорочення:
- СМР – спинномозкова рідина
- IgG – імуноглобулін G
- IgM – імуноглобулін М
- PB19 – парвовірус B19
- ПЛР – полімеразна ланцюгова реакція
- ССЗВ (SIRS) – синдром системної запальної відповіді
Короткий опис патології
Парвовірусна інфекція B19 (PB19) часто трапляється серед дітей. Клінічні прояви її значно різняться залежно від віку пацієнта, його імунологічного статусу. Інфекція PB19 у здорових, імунокомпетентних дітей шкільного віку, зазвичай проявляється у вигляді інфекційної еритеми.
У дорослих, особливо – жінок, найпоширенішим симптомом є артралгія.
Дещо менш поширеними проявами інфекції PB19 у новонароджених і дітей дитячого віку (у віці 28–90 днів), є менінгіт, гепатит, лейкоерітробластоз, скороминуща мієлопроліферація, енцефаліт та гемофагоцитарний лімфогістіоцитоз. Однак, у такій віковій категорії інфекція PB19 відмічається рідко, тому її, як причину сепсисоподібного синдрому в новонароджених або маленьких дітей, раніше не описували в наукових публікаціях. Пропонуємо детальний опис клінічного випадку сепсисоподібного синдрому, спричиненого інфекцією PB19 у маленької дитини.
Огляд випадку
У січні 2016 року, в лікарню міста Токаматі (Tokamachi) префектури, Ніїгата(Niigata), Японія, надійшов хлопчик віком 56 днів із вагою при народженні 3072 г. На момент звернення, мати вказувала на високу температуру й погане смоктання малюка.Перинатальний період нічим особливим не примітний. У постнатальному анамнезі відзначався тісний контакт із хворими членами родини, у яких були клінічні симптоми інфекції PB19, а саме – з 12-річним та 8-річним двоюрідними братами з інфекційною еритемою за 10 і 6 днів до надходження малюка в лікарню, відповідно.
Крім того, у день звернення з немовлям у клініку, мати повідомила про появу в неї самої болю в суглобах, що також є однією з ознак інфекції PB19. Однак члени сім’ї не були протестовані на PB19-специфічні антитіла або вірусну ДНК за допомогою імуноаналізу чи полімеразною ланцюговою реакцією (ПЛР) за кількісним механізмом.У приймальному відділенні, життєві показники дитини були наступними: температура тіла 39,0 °C; частота пульсу – 210 ударів за хвилину; артеріальний тиск 95/45 мм рт.ст., частота дихання – 45 вдихів за хвилину. Оксигенація становила 97 % по повітрю приміщення. Фізикальне обстеження виявило значне здуття живота.Час наповнення капілярів збільшений до 5 секунд, шкіра кінцівок холодна. У маленького пацієнта не відзначалося випуклості джерелець, висипу, петехій, везикульозних уражень, гепатоспленомегалії та аномальних неврологічних знаків.
Лабораторні результати при надходженні: кількість лейкоцитів 3,1 × 109 /л (референтний діапазон: 6,0–14,0 × 109 /л), гемоглобін 97 г/л (референтний діапазон: 98–116 г/л), середнє значення корпускулярного об’єму еритроцитів 88 мкл (референтний діапазон: 72–88 мкл), кількість ретикулоцитів 3,0 % (референтний діапазон: 0,1–2,9 %) та кількість тромбоцитів 218 × 109 /л (референтний діапазон: 84–478 × 109 /л). Мазок крові не виявив присутності атипових лімфоцитів чи еритроцитів із патологічною морфологією.
Біохімічне дослідження показало рівень аспартатамінотрансферази 57 Од/л (референтний діапазон: 22–63 Од/л), рівень аланінамінотрансферази 38 Од/л (референтний діапазон: 12–45 Од/л), лактатдегідрогенази 237 Од/л (референтний діапазон: 170–580 Од/л), рівень загального білірубіну 0,94 мг/дл (референтний діапазон: <1,0 мг/дл) і рівень C-реактивного білка 21,9 нмоль/л (референтний діапазон 7,6–1,50 нмоль/л).
У спинномозковій рідині (СМР) та сечі, жодних патологічних змін виявлено не було.Будь-яких явних джерел лихоманки, у пацієнта при надходженні виявити не вдалося. Через тяжкість стану в поєднанні з поганою периферичною циркуляцією, був поміщений до палати інтенсивної терапії.
Бактеріальну інфекцію було виключено на підставі негативних бактеріологічних аналізів зразків крові, сечі та спинномозкової рідини. Для тестування зразків сироватки та спинномозкової рідини на наявність вірусу простого герпесу, ентеровірусів, пареховірусів людини та аденовірусів, було проведено ПЛР зі зворотною транскрипцією в реальному часі, але ці тести дали негативні результати.
Діагностичний пошук
Як зазначалося вище, хлопчик мав тісний контакт із членами сім’ї з інфекційною еритемою. У його матері, характерний висип на кінцівках виник через кілька днів після розвитку артриту. Оскільки ми підозрювали спалах PB19 серед членів сім’ї малюка, PB19 розглядався в якості ймовірної причини і його патологічного стану.Дійсно, ДНК PB19 було виявлено в аналізах сироватки та спинномозковій рідині при надходженні, коли в пацієнта відзначалися ознаки сепсисоподібного синдрому.
За даними ПЛР у реальному часі, вірусне навантаження виявилося високим: 1,6 × 1010 копій/мл у сироватці й 1,6 × 107 копій/мл у спинномозковій рідині). Аналіз послідовності області перекривання NS1–VP1 (від нуклеотидів 1765 до 2672), показав генотип збудника 1А. Наявність позитивних результатів за анти-PB19 імуноглобуліном М (IgM) і негативних результатів за імуноглобуліном G (IgG), свідчить на користь гострої інфекції. У підсумку, дитині було встановлено діагноз сепсисоподібного синдрому, спричиненого інфекцією PB19.
Клінічний перебіг
Лихоманка зберігалася ще впродовж 2 днів від моменту госпіталізації, зникла під впливом підтримуючої терапії. Стан здоров’я покращився настільки, що дитину на 2-й день стаціонарного лікування перевели з відділення інтенсивної терапії в педіатричне відділення, а на 6-й день виписали з лікарні без подальших ускладнень.
На момент виписки: рівень лейкоцитів (13,2 × 109 /л; референтний діапазон: 6,0–14,0 × 109 /л) і тромбоцитів 532 × 109 /л (референтний діапазон: 84–478 × 109 /л) покращилися, рівень гемоглобіну (90 г/л, референтний діапазон: 98–116 г/л) також наблизився до нормальних показників. Жодних додаткових вимірювань вірусного навантаження, за час госпіталізації дитині не проводилося.Результати контрольного обстеження через 2 місяці після виписки були нормальними.Від батьків дитини було отримано письмову інформовану згоду на публікацію, і вони були поінформовані про те, що випадок буде оприлюднено, як клінічний звіт.
Обговорення
Це перше повідомлення про випадок сепсису, спричиненого PB19 у немовляти (дитини віком 28–90 днів). Така вікова категорія вразлива перед численними патогенами, тому, після виключення бактеріальної інфекції, слід припускати вірусну етіологію лихоманки, включаючи вірус простого герпесу, ентеровірус, пареховіруси людини та аденовірус. У нашому випадку, інфекція PB19 була верифікована методом ПЛР-діагностики в реальному часі по ДНК збудника в зразках сироватки та спинномозкової рідини, при паралельному виключенні інших можливих вірусних патогенів.
Вірусне навантаження ДНК PB19, у сироватці нашого пацієнта було надзвичайно високим (> 1,0 × 1010 копій/мл). В одному з попередніх досліджень, предметом котрих були пацієнти з гострою інфекційною еритемою, кількість копій ДНК PB19 в сироватці було високим (медіана: 7,63 × 106 копій/мл; діапазон: 4,48 × 103–8,31 × 106). Стосовно нашого пацієнта встановлено, що вірусне навантаження ДНК PB19 в сироватці крові під час гострої фази апластичної кризи при хронічній гемолітичній анемії, було надзвичайно високим (діапазон: 1,0 × 1010 –1,0 × 1013).
Надзвичайно високе вірусне навантаження в нашого пацієнта свідчить про те, що причиною важкого сепсисоподібного синдрому, у нього стала саме інфекція PB19.
У дитини під час надходження на лікування відзначалася лейкопенія, що також свідчить на користь вірусної інфекції, у тому числі – парвовірус PB19, у якості причини. Проте, у попередніх тематичних дослідженнях захворювання маленьких дітей (у віці 28–90 днів) на PB19 інфекцію, дослідники про лейкопенію не згадували. Отже, залишається неясним, чи варто вважати лейкопенію характерною рисою інфекції PB19 у маленьких дітей.
Епідеміологічна характеристика
Про поширеність парвовірусної інфекції в Україні, навіть більш-менш об’єктивних даних немає. Частково, з причини гіподіагностики. Так, значна частина пацієнтів із лихоманкою та висипом отримують на амбулаторному ланці діагноз «краснуха (червониця)», не менша частина – «алергічний дерматит». Специфічні тести на імуноглобуліни та ДНК PB19 педіатрами та лікарями сімейної медицини не призначаються й не проводяться, випадки залишаються невиявленими, – прим. перекладача.
Повідомлялося, що поширеність антитіл проти PB19 у вагітних жінок у Японії становить 55,4 %, що приблизно відповідає масштабам інфекції, зареєстрованим в інших країнах (30–50 %), включаючи Нідерланди, Данію та Сполучені Штати. Отже, у Європі, США і Японії, приблизно половина новонароджених і немовлят схильні до ризику первинної інфекції PB19.Мабуть, подібний показник (50 %), слід вважати актуальним і для України, – прим. перекладача.Проте, сепсисоподібні синдроми на тлі PB19, у маленьких дітей, не описуються. Можливим поясненням відсутності таких повідомлень може бути те, що в маленьких дітей з інфекцією PB19 часто відсутній висип, який є найбільш поширеною ознакою інфекції.
Статистика
Літературний аналіз допоміг виявити лише 7 описаних випадків інфекції PB19 у маленьких дітей, яку було б підтверджено позитивними анти-PB19 IgM і/або виявленням ДНК збудника за допомогою ПЛР у сироватці крові та спинномозковій рідині. Клінічні прояви включали лихоманку, поганий апетит і блювоту, висип відзначався лише в 1 хворого.
Попри невелике число таких зареєстрованих випадків, наявні дані свідчать, що інфекція PB19 може протікати в немовлят і без висипу. Тому багато педіатрів часто не розглядають PB19 як збудника, відповідального за сепсисоподібний синдром у немовляти.
Ще одна причина слабкого інформаційного висвітлення таких випадків, полягає в тому, що діагностика вірусних інфекцій у дітей із сепсисоподібними синдромами частіш спрямована на виявлення герпесу, ентеровірусу, пареховірусів. А парвовіруси PB19 з діагностичного пошуку вислизають.
Аналіз клінічних випадків парвовірусної інфекції PB19, підтвердженої позитивними IgM і/або ДНК стосовно 11 дітей віком від 3 до 11 місяців, показав, що в жодного пацієнта не відзначалося сепсису чи сепсисоподібного синдрому.Один пацієнт із дилятаційною кардіоміопатією, спровокованою PB19, відповідав визначенню синдрому системної запальної відповіді (SIRS). Він мав частоту дихання 56 вдихів у хвилину й температуру 39 °C, на таких підставах, йому й був встановлений сепсис.
Чотири випадки не підпадали під критерії SIRS, а у звітах по іншім 6 випадкам не було взагалі клінічних даних на користь SIRS. Таким чином, наявних даних виявилося недостатньо для визначення того, наскільки часто в дітей розвивається сепсис або сепсисоподібний синдром.Ретельний аналіз тематичної літератури показує, що 55 % патогенів, відповідальних за дитячий сепсис, не вдалося ідентифікувати навіть після ретельного обстеження пацієнтів. Якраз у подібних випадках, PB19 може виявитися ймовірним збудником.
Слід також враховувати: підозра, що PB19 здатен бути патогеном, відповідальним за сепсисоподібний синдром у нашого пацієнта, виникла завдяки встановленому факту тісного контакту малюка з членами сім’ї, у яких відзначалася інфекційна еритема. Тобто, вивчення й аналіз історії контактів із хворими, може виявитися корисним для виявлення збудника у випадках без очевидного джерела такого.
Висновки
Розглянуто випадок сепсисоподібного синдрому, спричиненого інфекцією PB19 у немовляти. У цій віковій категорії, PB19 слід розглядати як ймовірну причину сепсисоподібного синдрому після виключення інших можливих патогенів, особливо коли немовлята мають доведений тісний контакт з PB19-інфікованими людьми.
Серологічний аналіз сироватки на PB19 (антитіла IgM та IgG), має ставати першим тестом. Якщо серологічне тестування не дозволяє виключити зараження PB19, у сумнівних випадках слід провести ПЛР-тестування сироватки й/або СМР на предмет ДНК PB19. Отримання історії контактів із хворими, також стало важливим чинником щодо виявлення в нашого пацієнта PB19, як причини сепсисоподібного синдрому.
