Часом лікарі стикаються з пацієнтами, у яких спостерігаються розмиті симптоми, котрі не прогресують, та знайти яким пояснення не виходить, навіть за підсумками ретельного огляду, обстеження.
Люди, як правило, скаржаться на головні болі, біль в окремих частинах тіла й у животі, загальну втомлюваність і слабкість, напади запаморочення тощо.
Пацієнти та / або члени їх сімей пов’язують такі симптоми з розладами здоров’я, які медичні працівники виявити не можуть, або не хочуть приділити хворому достатньо уваги.
Лікарі, у свою чергу, висувають аргумент, що подібні розлади мають функціональний характер. Й ось цей аргумент категорично пацієнтами відкидається. Їм важко повірити, що функціональна головний біль або біль у животі, фіброміалгії та інші симптоми, які, навіть, призводять до непрацездатності, можуть не мати органічної природи. Тобто виникають на тлі цілком собі нормального соматичного здоров’я.
Чому пацієнти так вважають?
Вони вірять, що існує конкретне «органічне» пояснення їхнього больового синдрому. Така віра ґрунтується на традиційній медичній моделі, яка має на увазі, що для більшості симптомів існує конкретна причина, яка, коли її буде виявлено, стане шляхом до лікування.
Віра в таке переконання підкріплюється повідомленнями про чудесні одужання в пресі, медичними драмами на телебаченні та матеріалами в Інтернеті. Тобто джерелами, які надають людям невірогідну, спотворену медичну інформацію. Масла у вогонь підливають тематичні форуми, де пацієнти діляться один з одним своїм досвідом, забуваючи про індивідуальність кожної людини.
Діти – наше все
Особливо дістається педіатрам. Причина в сильному бажанні батьків поставити дитині діагноз, який пояснював би симптоми у їхньої дитини, а потім – вилікувати малечу.
У підсумку, пояснення щодо функціональності симптоматики до уваги не беруться, а пов’язуються з недостатнім діагностичним пошуком щодо дитини (кваліфікацією лікаря). Такий настрій приноситься батьками на кожен прийом. І, якщо діагноз органічної патології не виставляється, пацієнти відчувають «розчарування», незадоволеність. Зганяють ці негативні емоції на «винуватці» – лікареві.
Моделі поведінки докторів
Лікарі добре знають своїх пацієнтів із неспецифічними симптомами, бо ті не соромляться приходити на прийом за першої-ліпшої нагоди. З метою зберегти нерви, медики виробляють стратегії поведінки щодо подібних хворих. Узагальнено, таких моделей три:
- Продовжити діагностичний пошук, заганяти пацієнта аналізами й обстеженнями.
- Після виключення органічної патології, акуратно зорієнтувати пацієнта до психолога, психіатра.
- Придумати діагноз, який пояснював би симптоматику, і водночас – чому з цим нічого не можна вдіяти.
Для кожного такого пацієнта, будь-яка з цих стратегій може бути результативною в полегшенні його або її симптомів. З усім тим, такі дії також можуть сприяти фінансовим витратам, спотворенню статистики й зростанню числа нозологій, які раніше вважалися рідкісними.
Слід визнати, що й насправді трапляються випадки, коли кожен із трьох підходів може виявитися вірним. Однак, у сукупності, вони часто створюють ситуацію, коли відбувається ненавмисне посилення цих хронічних симптомів, яке може погіршувати проблеми пацієнта і відтягувати відповідне реабілітаційне лікування.
У будь-якому з цих підходів пацієнт може піддаватися непотрібним (і вартісним) обстеженням, непотрібному психіатричному втручанню. Або йому присвоюється діагностична мітка, котра ідентифікує захворювання, частіш за все притягнута за вуха до симптомів, без підтверджуючих доказів.
Усе вищеописане здатне призвести до потенційно шкідливого і / або дорогого лікування, до невідповідності очікувань людини щодо медицини в перспективі.
Нова модель – біопсихосоціальна
Тому слід розглянути застосування раніше добре описаного четвертого шляху, біопсихосоціальної моделі симптоматики, яка грунтується на іншій парадигмі.
Передбачається, що захворювання з моделлю функціональних розладів зустрічається в тих людей, у кого є генетичні або інші біологічно слабкі місця. Уразливості, внаслідок тиску екологічних, біологічних і психологічних чинників, впливають на гіпоталамо-гіпофізарно-наднирковозалозну вісь, імунну систему, мікробіом, ноцицептивні шляхи. Унаслідок чого створюється периферична й центральна сенсибілізація, яка викликає «реакцію гіперчутливості», що відповідає за появу певного набору симптомів.
Це дозволяє несприятливим явищам з анамнезу життя, інфекціям, запаленням, особистісним характеристикам, раніше перенесеним захворюванням і психо-соціальним стресам включатися в будь-яке пояснення постійних больових симптомів.
Існує добре описаний двонаправлений ефект між психологічними особливостями особистості й реакцією на біль, який підтверджує таку тезу.
У кожному разі біологічний механізм симптому може бути схожим, але конкретні його причини будуть значно відрізнятися в різних людей.
Теорія центральної сенсибілізації
З прогресом досліджень епігенетики, реакцій метилювання ДНК і нейропластичності, назріває розуміння, чому подібні тригери можуть викликати різні відповіді в різних людей або в однієї й тієї ж людини в різний час у його або її життя.
До виникнення теорії складної багатофакторної етіології центральної сенсибілізації, така категорія розладів була відома, як функціональна. Ще часто інтерпретувалася, як «психологічна».
В очікуваній Міжнародній класифікації хвороб, 11-ї редакції, такі розлади вже класифікуються, як «хронічні первинні больові розлади» (більш нейтральний термін, котрий не навантажений емоціями та неточностями).
У недавніх дослідженнях було показано, що функціональні розлади можуть також виникати в умовах чітко визначених органічних захворювань, які добре контролюються (серповидноклітинна анемія, запальні захворювання кишківника й т.і.).
Які наслідки такого підходу для клінічної практики? Насамперед – пропонується пояснювальна модель, яка не є редукційною або дихотомічною. Хворий отримує діагноз, а не мітку-виняток.
Такий підхід підтверджує, що симптоми – не вигадка пацієнта. Але не приписує їх конкретній першопричині, котра завжди піддається лікуванню.
Нарешті, пропонується шлях (реабілітаційна модель), котра дозволяє пацієнтам контролювати свої симптоми. Людина, нарешті, може зійти з конвеєра обстежень і консультацій.
Також відпадає потреба пояснювати симптоматику психологічними чинниками, що часто призводило до самозвинувачення людини, ідентифікації її з хворобливим процесом. Біль має психогенний характер далеко не завжди, зате подібний настрій завжди негативно позначається на терапії таких пацієнтів.
Як застосовувати теорію на практиці?
Для впровадження такої моделі пояснення «функціональних» розладів ще треба чимало зробити.
Головне – мають бути розроблені, затверджені та ухвалені на законодавчому рівні алгоритми адекватної оцінки конкретних симптомів.
Другою умовою йде серйозна технічна складова для ідентифікації сигнальних знаків або біомаркерів. Устаткування для проведення додаткових досліджень є інноваційним і повинне постійно оновлюватися, щоби не відставати від нових відкриттів. Подібна модель уже розроблена щодо функціональних шлунково-кишкових розладів у дітей.
Третій момент – донести думку до пацієнта. Як пояснюються симптоми – має вирішальне значення. Розуміння людиною свого стану тісно пов’язане з дотриманням рекомендацій лікаря. І, у кінцевому підсумку – з успіхом терапії. В одному з досліджень було продемонстровано актуальність використання метафор у спілкуванні з дітьми та підлітками.
Очікувано, виявиться корисним чуйний менеджмент симптомів – неврологічних, психологічних, шлунково-кишкових і м’язово-скелетних.Тут у процесі лікування стане в пригоді концепція «пильного очікування». Наприклад – призначення більш частих візитів, завдяки чому пацієнти будуть перебувати в упевненості, що їх симптоми не ігноруються, а ретельно контролюються.
Не все буде гладко
Одним із результатів впровадження такої моделі має стати зменшення числа госпіталізацій із приводу функціонального болю, зниження кількості споживаних ліків, загальне поліпшення самопочуття і працездатності.
Певних позитивних зрушень можна досягти й без технологічного компонента. Наприклад, помічено, що в дорослих, які звертаються за лікуванням хронічного болю, поліпшення самопочуття корелює більшою мірою з якістю відносин між пацієнтом і лікарем, ніж зі зменшенням болю.
Зрозуміло, є пацієнти та родини, які продовжать спиратися виключно на традиційну медичну модель. Так само, як є й будуть лікарі, котрі продовжать ставити конкретні діагнози своїм пацієнтам. Проте, переорієнтація функціональних симптомів із медичної на біопсихосоціальну модель, знизить ймовірність призначення непотрібного дослідження, віднесення розмитої симптоматики до стресу або іншого психологічного тригеру, усуне помилкову надію або помилковий песимізм.
Така модель допоможе зменшити деякі гострі психологічні реакції пацієнтів, часто пов’язані із суперечливими діагнозами, запобігне виснажливим дообстеженням. І буде сприяти подальшому дослідженню механізмів, які дозволять краще зрозуміти походження органічних розладів, націлитися на усунення цих складних станів.
