Посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) у дітей і підлітків виникає внаслідок впливу на дитину 1 або більше травмуючих подій. Потенційно травмуючими подіями є фізичне або сексуальне насильство, стихійні лиха, бойові дії та нещасні випадки. Статися все це може як із самою дитиною, так і з близькою їй людиною.
Причому не обов’язково бути свідком такої події: навіть розповідь про неї може нанести шкоду психіці дитини й стати причиною ПТСР.
Вплив травми в результаті одного інциденту (наприклад, автомобільна аварія або побиття) відрізняється від впливу хронічної травми, наприклад – тривале жорстоке поводження в родині, школі.
Вплив травмуючих подій на дітей має більш далекосяжні наслідки, ніж подібна травма для дорослих. І не лише тому, що в дитини менше емоційних і інтелектуальних ресурсів, щоби впоратися з ударом, але через те, що в неї триває розвиток і дозрівання організму, у тому числі й моральної, душевної частини.
Дорослий, зіткнувшись із травмою, здатен зцілитися: його організм «пам’ятає» нормальні параметри життєдіяльності. Але удар по дитині зіб’є її з фізіологічного шляху розвитку, поставе на шлях до формування стійких аномалій у поведінці, психіці. І після усунення травмуючого чинника, слід очікувати на труднощі в спілкуванні з однолітками, відставання в шкільній програмі. Внаслідок чого постраждала дитина продовжить страждати від постійних розчарувань, навіть після зцілення від травми.
ПТСР розвивається не у всіх людей, які пережили негативний досвід. Наслідком таких подій може стати депресія, тривожні стани, дистимія. ПТСР – окрема патологія, яка потребує специфічного підходу.
Ознаки та симптоми
Симптоми ПТСР можуть бути неявними, нерідко нагадують інші психічні та поведінкові розлади. У дітей, які перенесли травму, можуть виникнути проблеми зі сном, розлади з дефіцитом уваги, агресивна й зухвала поведінка. Характерні симптоми тривоги, фобії, депресія і / або труднощі в навчанні.
Педіатр може запідозрити ПТСР у дитини, яка боїться дотику при зверненні до лікаря чи активному відвідуванні на дому. Коли виникає така обставина, слід провести розслідування історії травматичних переживань дитини.
Найбільш поширені симптоми ПТСР мають в собі наступні явища:
- повторне переживання травми (нічні кошмари, нав’язливі спогади, травматична гра);
- уникнення травматичних спускових механізмів, спогадів і ситуацій, які нагадують дитині про травмувальну подію;
- перебільшено негативні переконання про себе і світ, що виникають із цієї події;
- перманентно негативний емоційний стан та нездатність відчувати позитивні емоції;
- почуття відчуженості від людей;
- втрата інтересу до участі в громадських заходах;
- неможливість згадати частину травмуючої події;
- проблеми зі сном;
- дратівливість;
- безрозсудна або саморуйнівна поведінка;
- гіпертривожність;
- надмірний переляк;
- проблеми з концентрацією.
Діти можуть переживати травмуючі події різними способами, такими, як:
- нав’язливі спогади, що заважають працювати вдома або в школі, – це яскраві переживання, які включають візуальні та слухові елементи, що мали місце під час травми, потенційно змушуючи дитину відчувати, що епізод повторюється знову, і викликаючи сильний страх;
- поведінкова реконструкція – діти можуть діяти агресивно щодо інших або робити й говорити те, що вони бачили, причому часто не усвідомлюють негативну спрямованість своїх дій;
- реконструкція через гру – дитина може переживати травмуючий досвід через повторювану гру, наприклад, багато разів граючи одну й ту ж сцену, у якій борються люди, відбувається автокатастрофа або згорає будинок.
Діти або підлітки з ПТСР, як правило, уникають думати або говорити на теми, які можуть нагадати їм про травматичні переживання.
Сон
Проблеми зі сном характерні та поширені. Дитині важко заснути, у неї виражений страх перед темрявою або вона не хоче спати одна, часто прокидається вночі.
З настанням ночі приходять страхи, так, і як уява на стіні осіб або очей, що дивляться на дитину. Нічні жахи – поширене явище серед дітей із ПТСР. Вони можуть мати пряме відношення до травмуючої події або, частіше, складаються з лячних снів на загальні теми.
Емоційні розлади
Щоб впоратися з негативними реакціями, дітям із ПТСР доводиться пригнічувати спогади та свої емоційні реакції, такі діти можуть здаватися емоційно затерплими (стан оніміння). Вони менше сміються, проявляють менше емпатії та співчуття.
ПТСР асоціюється з песимізмом щодо майбутнього. У дітей цей песимізм може проявлятися як віра в те, що вони ніколи не стануть дорослими, або як відсутність інтересу до планування на майбутнє.
Дисоціативні епізоди
Це періоди «відключення» від зовнішнього середовища. Дитина з дисоціацією може здаватися відсутньою й не реагує на голосові подразники протягом кількох хвилин. Такі епізоди можуть спричиняти події, котрі нагадують дитині про травмуючі факторі.
Когнітивні аномалії
Окреме дослідження нейропсихологічної функції в дітей із ПТСР виявило дефіцит стійкої уваги, складнощі з розв'язанням проблем і абстрактним мисленням.
У деяких дітей із ПТСР поведінка є аномальною: вони надмірно приємні та уважні до лікаря, соціального працівника. Таке явище може означати, що в дитини є підстави побоюватися гніву дорослих людей.
У дітей молодшого віку травмуючі події, особливо – давня травма або стресові умови життя, з більшою ймовірністю затримують розвиток відразу декількох сфер, таких, як взаємовідносини, когнітивні здібності, соціальна адаптація. Травмовані діти можуть здаватися аутистами, зазнають труднощів у навчанні.
Діагностика ПТСР у дитини
Фізікальних ознак ПТСР не існує, педіатр може лише запідозрити стресовий розлад. Наприклад, у дитини, яка надмірно боїться дотиків або навпаки – надто послужливо поводиться з дорослою людиною.
Під час огляду можна виявити певні фізичні ознаки, як наслідок фізичного або сексуального насильства.
Проблема ще в тому, що зміни з боку фізіологічних показників, таких, як ЧСС і провідність шкіри, часто виявляються однаковими в осіб, що перебувають у стані ПТСР і в тих, у кого синдром уже відзначався раніше та був подоланий.
Поглиблене дослідження організму дітей і підлітків із ПТСР показало низку загальних для них явищ:
- зменшення обсягу гіпокампу;
- зміна активності областей мозку, що відповідають за сприйняття загрози (мигдалина);
- зниження активності передньої поясної звивини, котра інгібує реакції страху;
- зменшення базального рівня кортизолу;
- підвищення продукції кортизолу у відповідь на введення преднізолону;
- підвищена збудливість глюкокортикоїдних рецепторів, можливо, і в гіпокампі.
Діагностичні критерії
Отже, лабораторних або органічних ознак ПТСР не існує. Тому виявлення таких пацієнтів ґрунтується на психофізіологічному обстеженні.
Увагу слід звертати на вказані вище симптоми й ознаки синдрому. При цьому враховувати вік пацієнта. До 6 років – опитати батьків на предмет якості сну дитини, її стосунків з іншими дітьми. Старших за 6 років – за результатами бесіди та психологічного тестування самої дитини.
Ключові критерії постановки діагнозу ПТСР: беззаперечний факт травмуючої події та збереження описаної симптоматики більш, як місяць.
Тактика лікування
Перший і головний крок – забезпечити дитині середовище безпеки й зняти з неї відчуття власної провини. Дітям необхідно донести, що вони в безпеці, а їх реакції – цілком природні.
Діти з ПТСР мають більш високий ризик суїциду. Щодо пацієнтів із яскравими схильностями до саморуйнування, слід розглянути питання тимчасового стаціонарного психіатричного лікування.
У дітей молодшого віку слід впроваджувати ігровий компонент перероблення травми. Однак необхідно уникати трансформації гри в реконструкцію.
Найбільш переконливі докази ефективності має спрямована на подолання травми когнітивно-поведінкова терапія (TFCBT). Вона ґрунтується на 8 ключових принципах:
- Навчання батьків особливостям спілкування з дитиною. Вони мають донести до дитини її важливість для них і десенсибілізувати її почуття провини, дати віру в себе.
- Навчання дітей методикам релаксації.
- Тренування навичок регуляції емоційного стану, навчання дітей розпізнавати негативні емоції і якими вправами знижувати напругу.
- Виявлення та робота з дезадаптивними думками, наприклад – самозвинуваченням.
- Оповідання про травматичну подію зі зниженням напруги емоційного переживання в процесі.
- Експозиція – регулярне м’яке нагадування дитині про травматичну подію з одночасним роз’ясненням, як керувати психічними реакціями, корі виникають під час цього.
- Проведення сімейних занять.
- Створення стійкого середовища безпеки для дитини.
Інші методи лікування
Інші методи релаксації (наприклад, біологічний зворотний зв’язок, йога, глибока релаксація, самогіпноз або медитація), можуть бути ефективними щодо деяких дітей, але клінічні дані про їхню ефективність відсутні.
Фармакологічна терапія
У разі неефективності психологічних методик, розглядається фармакологічне лікування. Фармакотерапія направляється на боротьбу з критичними симптомами: порушення сну, дратівливість, гіперзбудливість і т.і.
Антидепресанти
У США, FDA схвалено для застосування при ПТСР у дорослих сертралин і пароксетин. Щодо дітей, схвалених FDA СІЗЗС немає.
Діти з ПТСР мають більш високий ризик суїциду. Щодо пацієнтів із яскравими схильностями до саморуйнування, слід розглянути питання тимчасового стаціонарного психіатричного лікування.
Трициклічні антидепресанти не рекомендуються до застосування в педіатрії через ризики аритмічних ускладнень.
У разі важких психологічних розладів унаслідок ПТСР, антидепресанти дітям усе ж варто застосовувати. Але:
- Починаючи з малої дози й поступово нарощуючи її.
- Під пильним контролем психіатра для відстеження суїцидально небезпечної поведінки.
Інші препарати
Бета-адреноблокатори та альфа-адренергічні агоністи (гуанфацин, клонідин) зменшують збудження та примусове повторне переживання травми, допомагають і уникнути нейрофізіологічного “розжарювання”, здатного призвести до хронізації розладів.
Ці препарати найбільш корисні, якщо їх використовувати максимально швидко після появи симптомів.
Стабілізатори настрою корисні в боротьбі з надмірним збудженням, імпульсивністю в стадії розпалу, уже коли хвороба набула хронічного перебігу. Стабілізатори настрою не є взаємозамінними: карбамазепін здатен покращувати стійке повторне переживання події, у той час, як вальпроєва кислота може послаблювати симптоми уникнення.
У порівнянні з вищезгаданими препаратами, атипові антипсихотики використовуються рідко. Їх застосування слід розглядати лише тоді, коли пацієнт не реагує на інші ліки або присутнє виражене збудження чи психоз.
Моніторинг і прогноз
За дітьми з ПТСР та іншим негативним дитячим досвідом, має бути тривале спостереження, лікування, як правило, амбулаторне. Завдання спостереження:
- відстеження динаміки та ефективності терапії;
- усунення дефіциту знань і навичок, «пропущених» дитиною, коли та перебувала в періоді ПТСР;
- ресоціалізація дитини.
У разі ігнорування симптомів і відсутності лікування, щодо дітей і підлітків ПТСР відзначаються високі ризики суїциду, переходу до асоціального способу життя (алкоголізм, наркоманія), психічних розладів, тривожних розладів і психосоматичної патології.
