Стрептококковая инфекция группы b (СГБ) остается наиболее частой причиной раннего сепсиса у новорожденных и значительной причиной позднего сепсиса у маленьких детей. Единственной доступной и эффективной техникой профилактики перинатальной СГБ инфекции, остается назначение внутриродовой антибиотикопрофилактики.
Начинать профилактику следует как можно раньше: отсроченное назначение антибиотиков не оказывает ожидаемого превентивного эффекта.
Американская академия педиатрии и Американский колледж акушеров предлагают проводить антенатальное бактериологическое исследование материнского биома на предмет обсемененности СГБ. Цель – выявление показаний к назначению интранатальной антибиотикопрофилактики.
Текущий материал основан на обновленной клинической информации относительно эпидемиологии СГБ, групп риска по заражению.
Историческая справка
Первые клинические исследования по профилактике и контролю инфекции, вызываемой стрептококками группы b (СГБ) были проведены в 1996 году. Тогда же и опубликованы. В работе принимали участие авторитетные Американская Академия педиатрии, Американский колледж акушеров и гинекологов, Американская академия семейных врачей и другие уважаемые организации.
Уже тогда прозвучали рекомендации назначать проведение профилактической дородовой антибиотикопрофилактики группам риска по развитию СГБ инфекции в раннем послеродовом периоде. Впоследствии рекомендации обновлялись в 2002 и в 2010 годах.
Сначала, в 2002 году, было предложено заменить критерии оценки риска по инфицированию непосредственно бактериологическим обследованием на наличие СГБ в микробиоме матери.
Ключевыми изменениями 2010 года стали:
- Предложение антибиотикопрофилактики женщинам с осложненным течением родов – преждевременный разрыв околоплодных оболочек.
- Внедрение молекулярно-генетического тестирования на СГБ в качестве быстрой альтернативы бактериологическому исследованию.
Такая доработка алгоритма позволила снизить частоту СГБ-индуцированных случаев инфекций и сепсиса раннего послеродового периода с 1,8 на 1000 новорожденных в 1990 году до 0,23 на 1000 живорождений в 2015.
С учетом современных эпидемиологических особенностей СГБ, клинические рекомендации были в 2017 году пересмотрены и внедрены в деятельность Американской академии педиатрии, Колледжа акушеров, Академии семейных врачей и др.
СГБ инфекция с ранним началом
Заболевание, раннего периода жизни, вызванное СГБ, выставляется, если стрептококки высеваются из ликвора, крови или любого другого, в норме стерильного субстрата младенца от момента родов до 6 дней жизни.
Признаки острого инфекционного процесса практически всегда развиваются в течение первых 12-48 часов после родов.
Наблюдения показали, что чаще всего ранняя инфекция СГБ развивалась у таких категорий младенцев:
- недоношенные (<37 недель) – 28% от всех случаев заболевания;
- масса тела при рождении меньше 1500 г – примерно 15 % случаев раннего СГБ.
Наибольшую опасность представляет менингит, который отмечался в 9,5% эпизодов инфекции.
Риск летального исхода при ранней СГБ-инфекции выше у недоношенных (19,2% заболевших), чем у новорожденных с нормальной массой тела (погибает 2,1%).
СГБ инфекция с поздним началом
Выставляется при обнаружении СГБ в нормально стерильных тканях младенца возрастом 7-89 дней. Средний возраст заболевших младенцев приходится на 34 дня (20-49 суток).
Случаи инфекции после 3 месяцев жизни носят спорадический характер и присущи детям с глубокой недоношенностью или иммунодефицитными состояниями. Среди заболевших, более 42% составляли новорожденные с массой тела в родах менее 1500 г. Как и при ранней инфекции, наибольшую опасность представляет развитие менингита.
Интересно, что внедрение интранатальной антибиотикопрофилактики мало повлияло на частоту СГБ-инфекции позднего периода.
Патогенез и факторы риска
Обязательным фактором в плане риска развития у младенца ранней СГБ, является обсемененность половых путей матери этим возбудителем.
Ребенок заражается либо в раннем родовом периоде, заглатывая инфицированную амниотическую жидкость, либо обсеменяя ротовую полость и кишечный тракт в процессе родов через естественные родовые пути.
В отношении недоношенных детей, возможен обратный механизм: к слишком ранним родам приводит внутриамниотическая инфекция. И плод заражается СГБ незадолго до родов.
Риск достаточно велик. Так, В США, колонизация половых путей стрептококками группы b, отмечается у 20-30% беременных женщин.
Без назначения интранатальной антибиотикопрофилактики, СГБ заражаются более 50% новорожденных. А острый инфекционный процесс развивается у 1-2% младенцев.
Шанс заболеть больше при наличии таких факторов риска:
- недоношенность плода – организм уязвим вследствие незрелости иммунных систем;
- раннее излитие околоплодных вод и разрыв амниотических оболочек;
- внутриродовая лихорадка у матери;
- развитие СГБ-инфекции у предыдущего ребенка (если роды у мамы повторные).
Есть исследователи, которые среди факторов риска по инфицированию плода стрептококками видят неквалифицированные гинекологические и акушерские манипуляции. Но серьезных доказательств их правоты нет.
Что касается инфекции СГБ позднего периода, то здесь микробиом половых путей матери важной роли не играет. Более значимой выглядит связь с инфицированием младенца в результате общения с другими людьми. Подтверждается этот тезис и высокой частотой случаев поздней СБГ инфекции у недоношенных (менее 37 недель) младенцев с незрелыми иммунными механизмами.
Профилактика перинатальной СГБ инфекции
Многочисленные обсервационные и одно рандомизованное контролируемое исследование подтверждают профилактическую эффективность дородового введения антибиотиков матери. Считается, что прерывание вертикального пути передачи инфекции реализуется по следующим механизмам:
- Снижение количества и активности стрептококков микробиома матери.
- Предотвращение колонизации слизистых оболочек плода/новорожденных.
- Формирование в крови плода/младенца терапевтических концентраций антибиотика, препятствующих развитию СГБ инфекции.
Для выявления показаний к назначению профилактического курса, рекомендуется проводить бактериологическое исследование вагинально-ректальных культур всем беременным женщинам в сроке 36-37 недель.
Альтернатива – тест амплификации нуклеиновых кислот СГБ мазков, мочи. Такой скрининг стоит проводить женщинам с перспективой скорых родов.
Показанием к назначению профилактического курса служит положительный результат любого исследования.
Антибиотикопрофилактика назначается необследованным женщинам и тем, у кого результаты были отрицательными, в случае таких явлений:
- Температура тела у рожающей матери 38 градусов и выше.
- С момента разрыва околоплодных оболочек прошло более 18 часов.
- В предыдущих родах был установлен факт носительства СГБ.
Препараты для проведения профилактики
Необходимо придерживаться лекарств низкой токсичности и высокой активности. Текущие рекомендации предлагают:
- Ампициллин. На 97% снижает обсемененность половых путей матери уже через 2 часа после введения. Проникает через плаценту и «прикрывает» ребенка.
- Пенициллин. Эффекты такие же, спектр более узкий, что делает препарат более предпочтительным, чем ампициллин.
- Цефазолин. При аллергии на лактамные антибиотики. Проникает через плаценту. Терапевтическая концентрация в пуповинной крови и амниотических водах уже через 20 минут после введения маме.
- Клиндамицин. При аллергии на пенициллины и подтвержденной чувствительности стрептококков к клиндамицину (42% изолятов стойкие).
- Ванкомицин. При аллергии на пенициллины и стойкости микроорганизмов к клиндамицину. Терапевтические концентрации в пуповинной крови достигаются через 30 минут.
Дозировка препаратов подбирается по массе тела матери. Сами антибиотики на плод негативного влияния не оказывают.
Выводы
Широкое внедрение скрининга на СГБ, объективная оценка риска развития инфекции, помогают снизить вероятность острого инфекционного процесса у младенца.
В следующей публикации рассмотрим, какие рекомендации дает Американская академия педиатрии по лечению новорожденных с инфекцией, вызванной стрептококками группы b.
