Временами врачи сталкиваются с пациентами, у которых наблюдаются размытые, непрогрессирующие симптомы, найти которым объяснение не получается даже по итогам тщательного осмотра, обследования.
Люди, как правило, предъявляют жалобы на головные боли, боль в отдельных частях тела и в животе, общую усталость и слабость, приступы головокружения и тому подобное.
Пациенты и/или члены их семей связывают такие симптомы с расстройствами здоровья, которые врачи обнаружить не могут или не хотят уделить больному достаточно внимания.
Доктора, в свою очередь, выдвигают аргумент, что подобные расстройства имеют функциональный характер. И вот этот аргумент категорически пациентами отвергается. Им трудно поверить, что функциональная головная боль или боль в животе, фибромиалгии и другие симптомы, которые приводят к нетрудоспособности, могут не иметь органической природы. То есть возникают на фоне вполне себе нормального соматического здоровья.
Почему пациенты так считают?
Они верят, что существует конкретное «органическое» объяснение их болевому синдрому. Такая вера основывается на традиционной медицинской модели, которая подразумевает, что для большинства симптомов существует конкретная причина, которая, когда она будет выявлена, станет путем к излечению.
Вера в такое убеждение подкрепляется сообщениями о чудесных излечениях в прессе, медицинскими драмами на телевидении и материалами в Интернете. То есть источниками, которые предоставляют людям недостоверную, искаженную медицинскую информацию. Масла в огонь подливают тематические форумы, где пациенты делятся друг с другом своим опытом, забывая об индивидуальности каждого человека.
Дети – наше все
Особенно достается педиатрам. Причина в сильном желании родителей поставить ребенку диагноз, объясняющий симптомы у их ребенка и вылечить его.
В итоге, объяснение касательно функциональности симптоматики не принимается, а связывается с недостаточным диагностическим поиском в отношении ребенка. Такой настрой приносится родителями на каждый прием. И, если диагноз органической патологии не выставляется, пациенты испытывают «разочарование», неудовлетворенность. Сгоняют эти негативные эмоции на «виновнике» – враче.
Модели поведения докторов
Врачи хорошо знают своих пациентов с неспецифическими симптомами, так как те не стесняются приходить на прием при любой возможности. И вырабатывают стратегии поведения в отношении таких больных. Обобщенно, таких моделей три:
- Продолжить диагностический поиск, загоняв пациента анализами и обследованиями.
- После исключения органической патологии аккуратно сориентировать пациента к психологу, психиатру.
- Придумать диагноз, объясняющий симптоматику и одновременно – почему с этим ничего нельзя поделать.
Для каждого такого пациента, любая из этих стратегий может быть результативной в облегчении его или ее симптомов. Тем не менее, они также могут способствовать финансовым затратам, искажению статистики и росту числа нозологий, которые ранее считались редкими.
Следует признать, что на самом деле встречаются случаи, когда каждый из трех подходов может оказаться верным. Однако, в совокупности они часто создают ситуацию, в которой происходит непреднамеренное усиление этих хронических симптомов, которое может усугублять проблемы пациента и оттягивать соответствующие реабилитационное лечение.
В любом из этих подходов пациент может подвергаться ненужным (и дорогостоящим) обследованиям, ненужному психиатрическому вмешательству. Или ему присваивается диагностическая метка, идентифицирующая заболевание, зачастую притянутая за уши к симптомам, без подтверждающих доказательств.
Все вышеописанное способно привести к потенциально вредному и / или дорогостоящему лечению, к несоответствующим ожиданиям человека в перспективе.
Рациональный подход, взвешенный
Поэтому следует рассмотреть применение хорошо описанного четвертого пути, биопсихосоциальной модели симптоматики, которая предполагает другую парадигму.
Предполагается, что заболевание с моделью функциональных расстройств встречается у тех людей, у кого имеются генетические или другие биологические слабые места. Уязвимости, будучи подвергнуты воздействию экологических, биологических и психологических факторов, влияют на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось, иммунную систему, микробиом, и ноцицептивные пути. Вследствие чего создается периферическая и центральная сенсибилизация, которая вызывает «реакцию гиперчувствительности», отвечающую за определенный набор симптомов.
Существует хорошо описанный двунаправленный эффект между психологическими особенностями личности и реакцией на боль, подтверждающий такой тезис.
В каждом случае биологический механизм симптома может быть схожим, но конкретные его причины могут значительно различаться у разных людей.
Это позволяет неблагоприятным явлениям из анамнеза жизни, инфекциям, воспалению, личностным характеристикам, ранее перенесенным заболеваниям и психо-социальным стрессам включаться в любое объяснение постоянных болевых симптомов.
Теория центральной сенсибилизации
С прогрессом исследований эпигенетики, реакций метилирования ДНК и нейропластичности, созревает понимание, почему подобные триггеры могут вызывать разные ответы у разных людей или у одного и того же человека в разное время в его или ее жизни.
До возникновения теории сложной многофакторной этиологии центральной сенсибилизации, такая категория расстройств была известна как функциональная. Еще часто интерпретировалась как «психологическая».
В ожидаемой к выходу Международной классификации болезней, 11-й редакции, такие расстройства уже классифицируются как «хронические первичные болевые расстройства» (более нейтральный термин, не нагруженный эмоциями и неточностями).
В недавних исследованиях было показано, что функциональные расстройства могут также возникать в условиях четко определенных органических заболеваний, которые хорошо контролируются (серповидноклеточная анемия, воспалительные заболевания кишечника и т. д.).
Каковы последствия этого подхода для клинической практики? Прежде всего – предлагается объяснительная модель, которая не является редукционистской или дихотомической. Больной получает диагноз, а не метку-исключение.
Такой подход подтверждает, что симптомы – не выдумка пациента. Но не приписывает их конкретной, поддающейся лечению первопричине.
Наконец, он предлагает путь (реабилитационная модель), позволяющий пациентам контролировать свои симптомы. Те наконец могут сойти с конвейера обследований и консультаций.
Также отпадает нужда объяснять симптоматику психологическими факторами, что часто приводило к самообвинению человека, идентификации его с болезненным процессом. Боли имеют психогенный характер далеко не всегда, но зато подобный настрой всегда негативно сказывается на терапии таких пациентов.
Как применять теорию на практике?
Для внедрения такой модели объяснения «функциональных» расстройств еще предстоит немало сделать.
Главное – должны быть разработаны, утверждены и одобрены на законодательном уровне алгоритмы адекватной оценки конкретных симптомов.
Вторым условием потребуется серьезная техническая составляющая для идентификации сигнальных знаков или биомаркеров, которые требуют дополнительного исследования и должны постоянно обновляться, чтобы не отставать от новых открытий. Подобная модель уже разработана в отношении функциональных желудочно-кишечных расстройств у детей.
Третий момент – донести мысль до пациента. Как объясняются симптомы – имеет решающее значение. Понимание человеком своего состояния тесно связано с соблюдением рекомендаций врача. И, в конечном итоге – с успехом терапии. В одном из исследований была продемонстрирована актуальность использования метафор в общении с детьми и подростками.
Окажется полезным чуткий менеджмент симптомов – неврологических, психологических, желудочно-кишечных и мышечно-скелетных. Здесь в процессе лечения пригодится концепция «бдительного ожидания». Например – назначение более частых визитов, благодаря чему пациенты будут пребывать в уверенности, что их симптомы не игнорируются, а тщательно контролируются.
Не все будет гладко
Одним из результатов внедрения такой модели должно стать уменьшение числа госпитализаций по поводу функциональных болей, снижение количества потребляемых лекарств, общее улучшение самочувствия и трудоспособности.
Определенных положительных сдвигов можно достичь и без технологического компонента. Например, замечено, что у взрослых, обращающихся за лечением хронической боли, улучшение самочувствия коррелирует в большей степени с качеством отношений между пациентом и врачом, чем с уменьшением боли.
Разумеется, есть пациенты и семьи, которые продолжат опираться исключительно на традиционную медицинскую модель, так как есть и будут врачи, которые продолжат ставить конкретные диагнозы своим пациентам. Тем не менее, переориентация функциональных симптомов с медицинской на биопсихосоциальную модель, снизит вероятность назначения ненужного исследования, отнесения размытой симптоматики к стрессу или другому психологическому триггеру, устранит ложную надежду или ложный пессимизм.
Такая модель поможет уменьшить некоторые острые психологические реакции пациентов, часто связанные с противоречивыми диагнозами, выматывающими дообследованиями. И будет способствовать продолжению исследования механизмов, которые позволят лучше понять происхождение органических расстройств и нацелиться на устранение этих сложных состояний.
