Даже в развитых странах, инфекция стрептококка b (СГБ) у новорожденных, доставляет медикам немало проблем. В предыдущей нашей публикации, мы уже рассматривали, какие меры по профилактике стрептококковой инфекции предлагает Американская Академия педиатрии. В текущем материале остановимся на рекомендациях по диагностике и лечению этого серьезного заболевания.
Клинические проявления
Как писали ранее, первые симптомы ранней инфекции стрептококка группы b, у большинства новорожденных развиваются в течение первых 12-48 часов после родов. Симптоматика при этом развивается не специфическая, вариативная. Перечень проявлений широк:
- тахикардия и тахипноэ;
- сонливость;
- кардиореспираторная недостаточность разной степени выраженности;
- персистирующая легочная гипертензия новорожденного;
- перинатальная энцефалопатия.
В случае с поздней инфекцией СГБ, развивающейся в течение 7-89 дней жизни, процесс протекает по типу бактериемии без четкой локализации очага. Симптомы следующие:
- лихорадка выше 38 °C;
- сонливость;
- плохой аппетит;тахипноэ и/или эпизоды апноэ;
- беспокойство.
В случае развития менингита, присоединяется общемозговая симптоматика: рвота, перепады температуры тела, судороги, выбухание родничка.
В ряде случаев, бактериемия имеет свой источник. Локализация такого фокуса СГБ-инфекции является сразу и диагнозом: остеомиелит, артрит, аденит и т.д., в зависимости от того, где располагается основной очаг.
Остеомиелит часто протекает без выраженной гипертермии и приводит к деформациям скелета ребенка. Осложнениями менингита часто становятся глухота, эпилептические приступы, пороки развития центральной нервной системы.
Диагностика
Основывается на лабораторных и инструментальных методах обследования:
- посевы крови и мочи;
- люмбальная пункция и посев ликвора (при менингите);
- микроскопическое и биохимическое исследование спинномозговой жидкости;
- пункция пораженного сустава и посев синовиальной жидкости;
- рентгенологические (КТ) и МРТ методики при данных о поражении костной системы.
Диагностическую ценность несут данные МРТ при менингите. Это позволяет выявить вентрикулиты или абсцессы мозга.
Каждая положительная культура должна проходить тестирование на предмет антибиотикорезистентности возбудителей.
Начальный этап лечения
В большинстве случаев, стрептококки группы b, возбудители инфекции у новорожденных сохраняют удовлетворительную чувствительность к бета-лактамным антибиотикам.
До получения результатов посева на стойкость, рекомендуется применять ампициллин в сочетании с аминогликозидом. Такая комбинация рекомендуется к применению детям до 7 дней. Подключать на старте большее число антибиотиков или менять рекомендованную схему стоит только при тяжелом состоянии ребенка, дефиците веса, недоношенности или подозрении на стойкость возбудителей к ампициллину (например, если мать принимала этот препарат курсами раньше).
Новорожденным 8-28 дней в относительно удовлетворительном состоянии, без признаков менингита, рекомендуется комбинация ампициллина и цефтазидима. Младенцам 29-90 дней, допускается монотерапия цефтриаксоном.
В случае осложненного течения (менингит, стойкость стрептококков к бета-лактамным препаратам), к основной схеме добавляется ванкомицин. Дозировка подбирается согласно возрастным нормам и тяжести процесса.
Выбор схемы для госпитализированных детей осуществляется индивидуально, в первую очередь с оглядкой на стойкость внутрибольничных штаммов стрептококка.
Лечение по посевам
Если на питательной среде визуализируются колонии, характерные для стрептококка группы b, необходимо в качестве препаратов выбора применять пенициллин, ампициллин, цефалоспорин или ванкомицин. Коррекция схемы также, при необходимости, проводится после получения данных о профиле резистентности выделенных у ребенка стрептококков.
В таблице 1 рассмотрены рекомендуемые схемы лечения ранней и поздней СГБ-инфекции при наличии бактериемии, менингита.
Роды до 34 недель
меньше или равно 7 дней жизни
больше 7 дней жизни
Роды после 34 недель
меньше или равно 7 дней жизни
больше 7 дней жизни
БАКТЕРИЕМИЯ
Ампициллин
50 мг / кг каждые 12 ч
75 мг / кг каждые 12 ч
50 000 ед / кг каждые 12 ч
50 000 ед / кг каждые 8 ч
Пенициллин
50 000 ед / кг каждые 12 ч
50 000 ед / кг каждые 8 ч
50 000 ед / кг каждые 12 ч
50 000 ед / кг каждые 8 ч
МЕНИНГИТ
Ампициллин
100 мг / кг каждые 8 ч
75 мг / кг каждые 6 ч
100 мг / кг каждые 8 ч
75 мг / кг каждые 6 часов
Пенициллин
150 000 ед / кг каждые 8 ч
125 000 ед / кг каждые 6 ч
150 000 ед / кг каждые 8 ч
125 ед / кг каждые 6 ч
Роды до 34 недель
БАКТЕРИЕМИЯ
Ампициллин
Пенициллин
меньше или равно 7 дней жизни
50 мг / кг каждые 12 ч
50 000 ед / кг каждые 12 ч
больше 7 дней жизни
75 мг / кг каждые 12 ч
50 000 ед / кг каждые 8 ч
МЕНИНГИТ
Ампициллин
Пенициллин
меньше или равно 7 дней жизни
100 мг / кг каждые 8 ч
150 000 ед / кг каждые 8 ч
больше 7 дней жизни
75 мг / кг каждые 6 ч
125 000 ед / кг каждые 6 ч
пологи після 34 тижнів
БАКТЕРИЕМИЯ
Ампициллин
Пенициллин
меньше или равно 7 дней жизни
50 мг / кг каждые 8 ч
50 000 ед / кг каждые 12 ч
больше 7 дней жизни
50 мг / кг каждые 8 ч
50 000 ед / кг каждые 8 ч
МЕНИНГИТ
Ампициллин
Пенициллин
меньше или равно 7 дней жизни
100 мг / кг каждые 8 ч
150 000 ед / кг каждые 8 ч
меньше или равно 7 дней жизни
75 мг / кг каждые 6 ч
125 ед / кг каждые 6 ч
Многоплодная беременность
Если СГБ-инфекция развивается у одного из детей, родившихся в результате многоплодной беременности, братьев/сестер необходимо наблюдать на предмет признаков инфекции. Лечение начинается только при появлении характерной симптоматики.
Доказательств об эффективности профилактического курса в отношении развития поздней СГБ-инфекции нет (об этом писали в первой части статьи).
Рецидивная СГБ-инфекция
Возникает у 2,8% детей, перенесших эпизод стрептококковой инфекции. Большинство рецидивов происходит в период 3-54 дня после окончания курса терапии. О таком риске необходимо помнить и семейным врачам, и родителям.
Рецидивы вызываются, как правило, тем же серотипом СГБ, что и первый эпизод.
Связываются с низким уровнем иммунитета, слабой активностью неонатальных антител. В результате чего слизистые ребенка остаются колонизированными.
Продлевать курс антибиотикотерапии первичной инфекции нет смысла: это не предотвращает рецидив.
Перспективы
Антибиотикопрофилактика
Благодаря отбору беременных женщин в группы риска по инфицированию новорожденных СГБ, удается курсом внутриродовой профилактики предупредить развитие инфекции. Однако такой путь не лишен недостатков. И первый – нарушение созревания естественного микробиома младенца.
Дети, получавшие в раннем периоде жизни антибиотики, чаще страдают от аллергических расстройств и ожирения. У таких младенцев нарушается и состав кишечной микрофлоры.
Вакцина
Кроме указанной выше причины, антибиотикопрофилактика оказывается малоэффективной еще в ряде случаев:
- недоступность бактериологической диагностики в отдельных регионах;
- недоступность антибиотиков в отдельных регионах;
- стойкость возбудителей к антибиотикам.
В связи с этим, перспективным выглядит создание вакцины от стрептококка группы b. Так, 99% инфекций вызываются 6-ю серотипами СГБ, что побудило исследователей приступить к созданию шестивалентной вакцины. В 2016 году, в США были завершены фазы I и II клинических испытаний гликоконъюгатных вакцин от СГБ на людях.
Результаты вакцинации беременных и небеременных из группы риска, показывают хорошую эффективность препарата.
