Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) у детей и подростков возникает в результате воздействия на ребенка 1 или более травмирующих событий. Потенциально травмирующие события включают физическое или сексуальное насилие, стихийные бедствия, боевые действия и несчастные случаи. Произойти все это может как с самим ребенком, так и с близким ему человеком.
Причем не обязательно быть свидетелем такого события: даже рассказ о нем может нанести рану психике ребенка и стать причиной ПТСР.
Влияние травмы в результате одного инцидента (например, автомобильная авария или избиение) отличается от воздействия хронической травмы, к примеру – продолжающееся жестокое обращение с ребенком.
Воздействие травмирующих событий на детей имеет более далеко идущие последствия, чем подобная травма для взрослых. И не только потому, что у ребенка меньше эмоциональных и интеллектуальных ресурсов, чтобы справиться с ударом, но и потому, что продолжается развитие и созревание его организма, в том числе – и моральной, душевной части.
Взрослый, столкнувшись с травмой, способен исцелиться: его организм «помнит» нормальные параметры жизнедеятельности. Но удар по ребенку собьет его с пути развития, приведет к формированию стойких аномалий в поведении, психике. И после устранения травмирующего фактора, следует ждать трудностей в общении со сверстниками, отставания в школьной программе. Вследствие чего он продолжит страдать от постоянных разочарований даже после исцеления от травмы.
ПТСР развивается не у всех людей, переживших негативный опыт. Следствием таких событий может стать депрессия, тревожные состояния, дистимия. ПТСР – иная патология, требующая специфического подхода.
Признаки и симптомы
Симптомы ПТСР могут быть незначительными, нередко напоминают другие психические и поведенческие расстройства. У детей, перенесших травму, могут возникнуть проблемы со сном, расстройства с дефицитом внимания, агрессивное и вызывающе поведение. Характерны симптомы тревоги, фобии, депрессия и/или трудности в учебе.
Педиатр может заподозрить ПТСР у ребенка, который боится прикосновения при обращении к врачу или активном посещении. Когда возникает такое обстоятельство, следует провести расследование истории травматических переживаний ребенка.
Наиболее распространенные симптомы ПТСР включают в себя следующее:
- повторное переживание травмы (ночные кошмары, навязчивые воспоминания, травматическая игра);
- избегание травматических спусковых механизмов, воспоминаний и ситуаций, которые напоминают ребенку о травмирующем событии;
- преувеличенно негативные убеждения о себе и мире, проистекающие из этого события;
- перманентно негативное эмоциональное состояние или неспособность испытывать положительные эмоции;
- чувство отрешенности от людей;
- утрата интереса к участию в общественных мероприятиях;
- невозможность вспомнить часть травмирующего события;
- проблемы со сном;
- раздражительность;
- безрассудное или саморазрушительное поведение;
- гипертревожность;
- чрезмерный испуг;
- проблемы с концентрацией.
Дети могут переживать травмирующие события различными способами, такими как:
- навязчивые воспоминания мешают работать дома или в школе, – это яркие переживания, которые включают визуальные и слуховые элементы происшедшей травмы, потенциально заставляя ребенка чувствовать, что травма повторяется снова, и вызывая сильный страх;
- поведенческая реконструкция – дети могут действовать агрессивно по отношению к другим или делать и говорить то, что они видели, причем часто не осознают негативную направленность своих действий;
- реконструкция через игру – ребенок может переживать травмирующий опыт через повторяющуюся игру, например, многократно играя одну и ту же сцену, в которой сражаются люди, происходит автокатастрофа или сгорает дом.
Дети или подростки с ПТСР, как правило, избегают думать или говорить на темы, которые могут напомнить им о травматических переживаниях.
Сон
Проблемы со сном характерны и распространены. Ребенку трудно уснуть, у него выраженный страх перед темнотой или он не хочет спать один, часто просыпается ночью.
Ночью испытываются страхи, такие как воображение лиц на стене или глаз, смотрящих на ребенка.
Кошмары распространены у детей с ПТСР. Они могут иметь прямое отношение к травмирующему событию или, чаще, складываются из пугающих снов с общими темами.
Эмоциональные расстройства
Чтобы справиться с негативными реакциями, детям с ПТСР, приходится подавлять воспоминания и свои эмоциональные реакции, такие дети могут казаться эмоционально онемевшими. Они меньше смеются, проявляют меньше эмпатии и сочувствия.
ПТСР ассоциируется с пессимизмом относительно будущего. У детей этот пессимизм может проявляться как вера в то, что они никогда не станут взрослыми, или как отсутствие интереса к планированию на будущее.
Диссоциативные эпизоды
Это периоды отключения от внешней среды. Ребенок с диссоциацией может казаться отсутствующим и не реагирующим в течение нескольких минут. Такие эпизоды могут причинять события, напоминающие ребенку о травмирующем факторе.
Когнитивные аномалии
Отдельное исследование нейропсихологической функции у детей с ПТСР выявило дефицит устойчивого внимания, решения проблем и абстрактного мышления.
У некоторых детей с ПТСР поведение является аномальным: они излишне приятны и внимательны к врачу, социальному работнику. Такое явление может означать, что у ребенка есть основания опасаться гнева взрослого человека.
У детей младшего возраста травмирующие события, особенно давняя травма или стрессовые условия жизни, с большей вероятностью задерживают развитие сразу нескольких сфер, таких как взаимоотношения, когнитивные способности и социальная адаптация. Травмированные дети могут казаться аутистами, испытывают трудности с обучением.
Диагностика ПТСР у ребенка
Физикальных признаков ПТСР не существует, педиатр может лишь его заподозрить. Например, у ребенка, который чрезмерно боится прикосновений или наоборот – чересчур услужливо ведет себя со взрослым человеком.
Проблема еще в том, что изменения в физиологических показателях, таких как ЧСС и проводимость кожи, часто оказываются одинаковыми у лиц с текущим ПТСР и у тех, у кого синдром отмечался ранее.
Проблема ще в тому, що зміни з боку фізіологічних показників, таких, як ЧСС і провідність шкіри, часто виявляються однаковими в осіб, що перебувають у стані ПТСР і в тих, у кого синдром уже відзначався раніше та був подоланий.
Углубленное исследование организма детей и подростков с ПТСР показало ряд общих для них явлений:
- уменьшение объема гиппокампа;
- изменение активности областей мозга, отвечающих восприятие угрозы (миндалина);
- снижение активности передней поясной извилины, ингибирующей реакции страха;
- снижение базального уровня кортизола;
- повышение продукции кортизола в ответ на введение преднизолона;
- повышенная возбудимость глюкокортикоидных рецепторов, возможно, и в гиппокампе.
Диагностические критерии
Итак, лабораторных или органических признаков ПТСР нет. Поэтому выявление таких пациентов основывается на психофизиологическом обследовании.
Внимание следует обращать на перечисленные выше симптомы и признаки расстройства. При этом учитывать возраст пациента. До 6 лет – опросить родителей на предмет качества сна ребенка, его отношений с другими детьми. Старше 6 лет – по результатам беседы и психологического тестирования самого ребенка.
Ключевые критерии постановки диагноза ПТСР: утвержденный факт травмирующего события и сохранение описанной симптоматики более месяца.
Тактика лечения
Первый и главный шаг – обеспечить ребенку среду безопасности и снять с него чувство собственной вины. Детям необходимо донести, что они в безопасности, а их реакции – вполне естественны.
Дети с ПТСР имеют более высокий риск суицида. В отношении пациентов с яркими склонностями к саморазрушению, следует рассмотреть вопрос стационарного психиатрического лечения.
У детей младшего возраста следует внедрять игровой компонент переработки травмы. Однако необходимо избегать трансформации игры в реконструкцию.
Наиболее убедительные доказательства эффективности имеет направленная на преодоление травмы когнитивно-поведенческая терапия (TFCBT). Она основана на 8 ключевых принципах:
- Обучение родителей особенностям общения с ребенком. Они должны донести до ребенка его важность для них и десенсибилизировать его чувство вины, дать веру в себя.
- Обучение детей методикам релаксации.
- Развитие навыков регуляции эмоционального состояния, обучение детей распознавать негативные эмоции и какими упражнениями снизить напряжение.
- Выявление и работа с дезадаптивными мыслями, например – самообвинением.
- Повествование о травматическом событии со снижением напряжения эмоционального переживания в процессе.
- Экспозиция – регулярное мягкое напоминание ребенку о травматическом событии с одновременным разъяснением, как управлять возникающими психическими реакциями.
- Проведение семейных занятий.
- Формирование стойкой среды безопасности для ребенка.
Другие методы лечения
Другие методы релаксации (например, биологическая обратная связь, йога, глубокая релаксация, самогипноз или медитация), могут быть подходящими для некоторых детей, но клинические данные об их эффективности отсутствуют.
Фармакологическая терапия
В случае неэффективности психологических методик, рассматривается фармакологическое лечение. Фармакотерапия направляется на борьбу с критическими симптомами: нарушения сна, раздражительность, гипервозбудимость и т.д.
Антидепрессанты
В США, FDA одобрило для применения при ПТСР у взрослых сертралин и пароксетин. В отношении детей, одобренных FDA СИОЗС нет.
Британское агентство по регулированию лекарственных средств и товаров медицинского назначения считает, что единственным подходящим для детей препаратом является флуоксетин. Считается, что антидепрессанты улучшают социальную адаптацию и уменьшают симптомы ПТСР, такие, как избегание, онемение и диссоциация.
Трициклические антидепрессанты не рекомендуются к применению в педиатрии из-за рисков аритмических осложнений.
В случае тяжелых психологических расстройств на фоне ПТСР, антидепрессанты детям все же стоит применять. Но:
- Начиная с малой дозы и постепенно наращивая ее.
- Под пристальным контролем психиатра для отслеживания суицидально опасного поведения.
Другие препараты
Бета-адреноблокаторы и альфа-адренергические агонисты (гуанфацин, клонидин) уменьшают возбуждение и принудительное повторное переживание травмы, помогают и избежать нейрофизиологического разжигания, способного привести к хронизации расстройства. Эти препараты наиболее полезны, если их использовать максимально быстро после появления симптомов.
Стабилизаторы настроения полезны в борьбе с чрезмерным возбуждением, импульсивностью в стадии разгара, уже когда болезнь стала хронической. Стабилизаторы настроения не являются взаимозаменяемыми: карбамазепин может улучшать стойкое повторное переживание события, в то время как вальпроевая кислота может ослаблять симптомы избегания.
По сравнению с вышеупомянутыми препаратами, атипичные антипсихотики используются редко. Их следует рассматривать только тогда, когда пациент не реагирует на другие лекарства или присутствует выраженное возбуждение или психоз.
Мониторинг и прогноз
За детьми с ПТСР и другим негативным детским опытом, предстоит длительное наблюдение, лечение, как правило, амбулаторное. Задачи наблюдения:
- отслеживание динамики и эффективности терапии;
- восполнение дефицита знаний и навыков, «пропущенных» ребенком, когда тот пребывал в периоде ПТСР;
- ресоциализация ребенка.
В случае игнорирования симптомов и отсутствии лечения, в отношении детей и подростков ПТСР отмечаются высокие риски суицида, перехода к асоциальному образу жизни (алкоголизм, наркомания), психических расстройств, тревожных расстройств и психосоматической патологии.
