Пурпура гольфиста* или пурпура, вызванная физическими нагрузками – этот синдром в педиатрической практике освещен слабо. Поэтому нередко такой феномен принимают за пурпуру Шенлейн–Геноха или за симптом другого системного васкулита. И начинают лечить соответственно, хотя на самом деле, процесс это доброкачественный и самостоятельно купируется без медикаментозной нагрузки. К тому же, верная диагностика пурпуры гольфиста, позволяет родителям избежать сильного стресса, который они неизбежно испытают, услышав в диагнозе “васкулит” или “Шенлейн–Геноха”.
Описательная часть
Взрослые врачи сталкиваются с пурпурой от физических нагрузок заметно чаще, чем педиатры. Напомним типичные признаки такого процесса:
- сыпь петехиальная;
- локализуется на обеих нижних конечностях, симметрично, в местах сдавления (например – резинки носков);
- возникает в жаркое время года или в условиях слишком теплого спортзала;
- появлению петехий предшествует физическая нагрузка, как правило – ходьба или бег.
Этиология и патогенез
В современной педиатрии встречается много сторонников мнения, что пурпуру гольфиста следует считать особой формой капиллярита, вызванного физической нагрузкой. Причем наибольшее значение имеет именно сочетание физической активности и тепла.
Физические нагрузки в условиях повышенной окружающей температуры приводят к гипертермии задействованных мышц. Кроме того, в процессе работы, артериальный кровоток в мышцах возрастает в 20 раз.
Венозная сеть с такой нагрузкой не всегда адекватно справляется, что влечет за собой повышение проницаемости капилляров с пропотеванием форменных элементов крови в окружающие ткани.
Кожные проявления при этом носят характер доброкачественной васкулопатии с триадой признаков:
- Физическая нагрузка.
- Венозная гипертензия.
- Экстравазация эритроцитов.
A – биоптат на 10–кратном увеличении: периваскулярная и интерстициальная инфильтрация.
B – биоптат на 40–кратном увеличении: инфильтрат, состоящий в основном из нейтрофилов и ядерных частиц с экстравазацией эритроцитов.
Клиническая характеристика
Предлагаем описание пяти случаев пурпуры после физической нагрузки у детей.
Случай 1
Мальчик белой расы, у которого в возрасте 8 лет периодически отмечалась петехиальная сыпь на области от колен до лодыжек обеих ног. Сыпь возникала дважды в месяц на протяжении 3 месяцев, каждый эпизод самопроизвольно разрешался за 2–3 дня.
Диагностические мероприятия показали нормальный общий анализ крови, нормальные показатели креатинина, C–реактивного белка и скорости оседания эритроцитов. Первоначально, ребенку была выставлена пурпура Шенлейн–Геноха и проведена консультация детского ревматолога.
В течение последующих двух лет, эпизоды высыпаний повторялись, причем им всегда предшествовала физическая активность под солнечными лучами. Лабораторные показатели оставались в пределах нормы на всем протяжении наблюдения.
Ґрунтуючись на таких особливостях, дитині виставили діагноз спровокованої фізичними навантаженнями пурпури. Терапія не призначалася.
Случай 2
Латиноамериканская девочка, у которой в 8 лет появилась петехиальная сыпь, простирающаяся от линии носков до верхней трети голеней. Высыпания возникали в теплую погоду и после длительной физической активности (туристический поход, условия полевого лагеря в течение 4 суток). Сыпь сохранялась от 2 дней до недели.
Ориентируясь на типичную локализацию петехий и условия их возникновения, девочке была установлена пурпура гольфиста. Назначенный Напроксен эффекта не возымел и был отменен.
Случай 3
Девочка азиатского происхождения, у которой в 15 лет возникал двусторонний болевой синдром в лодыжках и коленках на фоне зудящей, несколько болезненной петехиальной сыпью с наибольшей выраженностью на голенях. Описанные симптомы возникали после серьезной физической активности – занятия танцами до 5 раз в неделю.
Анализы оставались нормальными, за исключением эпизода микрогематурии в одном из образцов мочи. Повторное обследование, впрочем, патологии не выявило. На основании описанных данных, девочке был установлен диагноз пурпуры, связанной с физическими нагрузками. Начатая обработка сыпи триамцинолоном эффекта не возымела и была отменена.
Случай 4
Белая девочка 12 лет, у которой на протяжении последних 5 лет периодически возникала сыпь на нижних конечностях. Высыпания не вызывали никаких ощущений, носили вид петехий от лодыжек до бедер. Иногда на руках.
Триггером для появления высыпаний становилась физическая активность, а именно – хоккей на траве и лакросс (игра с мячом). Продолжительность физических нагрузок напрямую коррелировала с интенсивностью окраски и масштабами сыпи.
Лабораторные обследования оставались нормальными, при биопсии кожи обнаружен периваскулярный нейтрофильный инфильтрат с фрагментированными клеточными ядрами, кровоизлияниями и эритроцитами. Подобные характеристики свойственны лейкоцитокластическому васкулиту.
Диагноз пурпуры гольфиста был установлен на основании анамнеза и клинической картины. Назначение колхицина никак не повлияло на процесс и препарат был отменен.
Случай 5
Подросток 15 лет с перемежающейся петехиальной сыпью над линией носка по передней части голени. Высыпания возникали после работы летом на кукурузном поле. Причем если работать приходилось в прохладное время года, то петехии не отмечались. Лабораторные показатели также оставались в пределах нормы.
На основании таких данных, мальчику установили диагноз пурпуры физических нагрузок. Терапия не назначалась.
Подводя итоги
Анализ медицинской литературы показывает, что пурпура, связанная с физическими нагрузками, не является редкостью среди взрослых. Среди детей – носит спорадический характер.
Общим для всех случаев являются: провоцирующие факторы в виде теплоты и физической нагрузки, отсутствие эффекта от применения медикаментов, самопроизвольное разрешение симптомов в течение 2-7 суток с момента появления и рецидивы после возникновения триггерных условий.
* Название “пурпура гольфиста” возникло после того, как несколько подобных случаев были зарегистрированы в Австралии у игроков в гольф, прошедших в жаркую погоду 18 и более лунок – прим. переводчика.
