Пациенты без клинически значимой сердечно–сосудистой патологии, у которых не удается достичь оптимального уровня гликемии с помощью рутинной антигипергликемической терапии и у которых снижение риска гипогликемии и нарастания массы тела являются приоритетными задачами, должны рассматриваться на предмет коррекции терапии. Таким пациентам рекомендуется назначение препаратов с инкретиновой активностью (ингибиторы дипептидилпептидазы IV [DPP–4] либо глюкагоноподобный пептид–1 [агонисты ГПП–1]) или селективных ингибиторов натрий–глюкозного ко–транспортера 2 типа (SGLT2) в качестве альтернативы секретиновым средствам, стимулирующим синтез инсулина, препаратам инсулина и тиазолидиндионам (ТЗД, TZD).
Для предупреждения сердечно–сосудистых заболеваний (ССЗ), необходимо назначать противогликемическое средство с доказанным профилактическим в плане ССЗ эффектом – эмпаглифлозин (ингибитор SGLT2) или лираглутид (аналог ГПП–1).
В отношении пациентов, которым не удается нормализовать гликемические показатели стандартной медикаментозной терапией, для профилактики набора массы тела и гипергликемии, следует в качестве альтернативы смешанным схемам введения инсулина, рассмотреть возможность добавления введения инсулина в базальном режиме раз в день или исключительно болюсного режима применения инсулина.
Последняя рекомендация главным образом актуальна для пациентов с установленной инсулиновой помпой – прим. переводчика.
Для снижения риска ночной и симптоматической гипогликемии, как альтернативу НПХ–инсулину (НПХ–нейтральный протамин Хагедорна), следует рассматривать аналоги инсулинов с пролонгированным действием.
Пациентам на инсулине, которым не удается достичь оптимальных гликемических целей, необходима коррекция дозы инсулина или введение дополнительного гипогликемического средства, с учетом нижеследующего:
- для лучшего контроля гликемии и меньшего риска гипогликемии при снижении массы тела, рассмотрите возможность введения агониста ГПП–1 до того, как переходить к болюсному применению инсулина или увеличению его доз;
- дополнительную терапию ингибитором SGLT–2 стоит рассматривать как средство улучшения гликемического контроля в условиях снижения массы тела;
- дополнительную терапию ингибитором DPP–4 стоит рассматривать в качестве средства улучшения гликемического контроля без увеличения веса.
Чтобы снизить риск сердечно–сосудистых заболеваний у взрослых с диабетом 1 или 2 типа, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), следует применять в дозах, защищающих сосуды, при наличии любого из следующих факторов:
- имеющееся ССЗ;
- возраст> 55 лет с дополнительным фактором риска сердечно–сосудистых заболеваний или поражением органов–мишеней (альбуминурия, ретинопатия, гипертрофия левого желудочка);
- микроангиопатии с клиническими проявлениями.
Примечание: среди женщин фертильного возраста, ингибиторы АПФ, БРА или статины следует применять только при обеспечении надежной контрацепции.
Для профилактики сердечно–сосудистых событий у пациентов с установленным ССЗ, используйте терапию низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (81–162 мг).
Добавление эмпаглифлозина (ингибитор SGLT2) или лиралглутида (аналог ГПП–1) следует рассматривать для профилактики ССЗ у взрослых и снижения риска сердечно–сосудистых событий у пожилых. Особенно тем, кого не получается достичь желаемых гликемических целей стандартизованной терапией.
Важным компонентом достижения успеха являются психосоциальные мероприятия, которые необходимо включать в план ведения пациента с диабетом:
- мотивационные занятия и упражнения;
- стратегии стресс–менеджмента (обучение управлению стрессами);
- обучение навыкам адаптации к болезни, обществу;
- семейная терапия;
- обучение рациональному самоменеджменту.
Для лучшего гликемического контроля, снижения вероятности ССЗ и риска смертности, пациенты с диабетом должны не менее трех раз в неделю заниматься аэробными тренировками средней или высокой интенсивности, минимум 150 минут. Занятия не рекомендуется пропускать более двух дней подряд. Меньшие по времени (90–140 минут) занятия или “стандартная” физическая активность, способствуют гликемическому контролю в заметно меньшей степени.
Пациентам с диабетом 2 типа и имеющейся возможностью выполнять интервальные тренировки (когда короткие периоды энергичных упражнений чередуются с короткими периодами низких, средних нагрузок или отдыха), такой вариант физической активности может рекомендоваться для улучшения кардиореспираторной подготовленности.
Тренировки на выносливость, должны включаться в режим больных диабетом, даже пожилого возраста, не менее двух (лучше – три) раз в неделю.
Роль медработника в таких мероприятиях:
- четко обозначить пациенту цели занятий – нормализация HbA1, сохранение двигательной активности, профилактика ССЗ и т.д.;
- устранить потенциальные препятствия для физических упражнений;
- помочь составить распорядок и подобрать место для занятий;
- обучить пациента самостоятельному мониторингу своего состояния во время занятий.
Самоменеджмент, направленный на улучшение гликемического контроля, может обеспечиваться и поддерживаться с помощью современных технологий: компьютерных программ и приложений, ресурсов Интернет, современных систем контроля уровня глюкозы, мобильных ресурсов – приложений, коротких текстовых сообщений и т.д.
Необходимо лишь обучить взрослого, нередко – пожилого, пациента использовать современную технику максимально продуктивно.
