Стрептококова інфекція групи b (СГБ) залишається найбільш частою причиною раннього сепсису в новонароджених і вагомою причиною пізнього сепсису в немовлят. Єдиною доступною й ефективною технікою профілактики перинатальної СГБ інфекції, залишається призначення внутрішньопологової антибіотикопрофілактики.
Починати профілактику слід у якомога ранішому періоді пологів: відстрочене призначення антибіотиків не чинить очікуваного превентивного ефекту.
Американська академія педіатрії та Американський коледж акушерів пропонують проводити антенатальне бактеріологічне дослідження материнського біома статевих шляхів на предмет обсіменіння СГБ. Мета – виявлення показань до призначення интранатальной антибиотикопрофилактики.
Поточний матеріал грунтується на оновленій клінічній інформації щодо епідеміології СГБ, груп ризику по зараженню.
Історична довідка
Перші клінічні дослідження з профілактики та контролю інфекції, спричиненої стрептококами групи b (СГБ), були проведені в 1996 році. Тоді ж і опубліковано рекомендації. У роботі брали участь авторитетні Американська Академія педіатрії, Американський коледж акушерів і гінекологів, Американська академія сімейних лікарів та інші поважні установи.
Уже тоді прозвучали рекомендації щодо доцільності призначення профілактичної допологової антибіотикопрофілактики в групах ризику по розвитку СГБ інфекції в ранньому післяпологовому періоді. Згодом рекомендації оновлювалися у 2002 і у 2010 роках.
Спочатку, у 2002 році, було запропоновано замінити критерії оцінки ризику щодо інфікування на бактеріологічне обстеження щодо СГБ мікробіома статевих шляхів матері.
Ключовими змінами 2010 року стали:
- Пропозиція антибіотикопрофілактики жінкам з ускладненим перебігом пологів – передчасним розривом навколоплідних оболонок.
- Впровадження молекулярно-генетичного тестування на СГБ у якості швидкої альтернативи бактеріологічному дослідженню.
Таке допрацювання алгоритму дозволило знизити частоту СГБ-індукованих випадків інфекцій та сепсису раннього післяпологового періоду з 1,8 на 1000 новонароджених в 1990 році, до 0,23 на 1000 живонароджених у 2015.
З урахуванням сучасних епідеміологічних особливостей СГБ, клінічні рекомендації були у 2017 році переглянуто і впроваджено в діяльність Американської академії педіатрії, Коледжу акушерів, Академії сімейних лікарів та ін.
СГБ інфекція з раннім початком
Захворювання раннього періоду життя, викликане СГБ, виставляется, якщо стрептококи висіваються з ліквору, крові чи будь-якого іншого, у нормі стерильного субстрату немовляти від моменту пологів до 6 днів життя.
Ознаки гострого інфекційного процесу практично завжди розвиваються протягом перших 12–48 годин після пологів.
Спостереження показали, що рання інфекція СГБ частіше розвивалася серед таких категорій немовлят:
- недоношені (<37 тижнів) – 28% від усіх випадків захворювання;
- маса тіла при народженні менше 1500 г – приблизно 15% випадків раннього СГБ.
Найбільшу небезпеку становить менінгіт, який відзначався в 9,5 % епізодів інфекції.
Ризик летального результату при ранній СГБ-інфекції вищий серед недоношених (19,2 % хворих), ніж стосовно новонароджених із нормальною масою тіла (гине 2,1 %).
СГБ інфекція з пізнім початком
Виставляється при виявленні СГБ у, за умов норми, стерильних тканинах немовляти віком 7–89 днів. Середній вік хворих немовлят припадає на 34 дні (20–49 діб).
Випадки інфекції після 3 місяців життя мають спорадичний характер, притаманні дітям із глибокої недоношеністю або імунодефіцитними станами. Серед тих, хто захворів, понад 42 % становили новонароджені з масою тіла під час пологів менше 1500. Як і при ранній інфекції, найбільшу небезпеку становить розвиток менінгіту.
Цікаво, що впровадження інтранатальноі антибіотикопрофілактики мало вплинуло на частоту розвитку СГБ-інфекції пізнього періоду.
Патогенез і фактори ризику
Обов’язковою умовою розвитку в немовляти ранньої СГБ, є забрудненість статевих шляхів матері цим збудником.
Дитина заражається або в ранньому родовому періоді, заковтуючи інфіковану амніотичну рідину, або засіваючи ротову порожнину й кишковий тракт у процесі пологів через природні родові шляхи.
Стосовно недоношених дітей можливий зворотний механізм: до надто ранніх пологів призводить внутрішньоамніотична інфекція. Тобто плід заражається СГБ незадовго до пологів.
Ризик досить великий. Так, В США, колонізація статевих шляхів стрептококами групи b, відзначається у 20–30 % вагітних жінок.
Без призначення інтранатальної антибіотикопрофілактики, СГБ заражаються понад 50 % новонароджених. А гострий інфекційний процес розвивається у 1–2 % немовлят.
Шанс захворіти збільшується в разі наявності таких чинників:
- недоношеність – організм немовляти вразливий перед стрептококами внаслідок незрілості імунних систем;
- раннє вилиття навколоплідних вод і розрив амніотичних оболонок;
- внутрішньопологова лихоманка в матері;
- розвиток СГБ-інфекції в попередньої дитини (якщо пологи в мами повторні).
Є дослідники, які серед факторів ризику щодо інфікування плода стрептококками вбачають некваліфіковані гінекологічні та акушерські маніпуляції. Але серйозних доказів їхньої правоти немає.
Що стосується інфекції СГБ пізнього періоду, то тут мікробіом статевих шляхів матері важливої ролі не грає. Найбільш суттєвим виглядає зв’язок з інфікуванням немовляти в результаті спілкування з іншими людьми. Підтверджується ця теза і високою частотою випадків пізньої СБГ інфекції в недоношених (менше 37 тижнів) немовлят із незрілими імунними механізмами.
Профілактика перинатальної СГБ інфекції
Численні обсерваційні й одне рандомізоване контрольоване дослідження, підтверджують профілактичну ефективність допологового введення антибіотиків матері. Вважається, що переривання вертикального шляху передачі інфекції реалізується за трьома механізмами:
- Зниження кількості та активності стрептококів мікробіома матері.
- Запобігання колонізації слизових оболонок плода / новонароджених.
- Формування в крові плода / немовляти терапевтичних концентрацій антибіотика, що перешкоджають розвитку СГБ інфекції.
Для виявлення показань до призначення профілактичного курсу, рекомендується проводити бактеріологічне дослідження вагінально-ректальних культур усім вагітним жінкам у терміні 36–37 тижнів. Альтернатива – тест ампліфікації нуклеїнових кислот СГБ мазків, сечі.
Такий скринінг варто проводити жінкам із перспективою пологів на найближчий час (культуральне триватиме не менш, ніж добу). Показанням до призначення профілактичного курсу служить позитивний результат будь-якого дослідження.
Також, антибіотикопрофілактика призначається необстеженим жінкам і тим, у кого результати були негативними, на фоні таких явищ:
- Температура тіла в породіллі 38 градусів і вище.
- З моменту розриву навколоплідних оболонок пройшло більш, як 18 годин.
- У попередніх пологах було встановлено факт носійства СГБ.
Препарати для проведення профілактики
Необхідно дотримуватися ліків низької токсичності і високої активності. Поточні рекомендації пропонують:
- Ампіцилін. На 97% знижує забрудненість статевих шляхів матері вже через 2 години після введення. Проникає через плаценту і «прикриває» дитину.
- Пеніцилін. Ефекти такі ж, спектр більш вузький, що робить препарат більш привабливим, ніж ампіцилін.
- Цефазолін. При алергії на лактамні антибіотики. Проникає через плаценту. Терапевтична концентрація в пуповинній крові та амніотичних водах уже через 20 хвилин після введення мамі.
- Кліндаміцин. При алергії на пеніциліни та підтвердженій чутливості стрептококів до кліндаміцину (42% ізолятів стійкі).
- Ванкоміцин. При алергії на пеніциліни та стійкості мікроорганізмів до кліндаміцину. Терапевтичні концентрації в пуповинній крові досягаються через 30 хвилин.
Дозування препаратів підбирається за масою тіла матері. Самі антибіотики на плід негативного впливу не чинять.
Висновки
Широке впровадження скринінгу на СГБ, об’єктивна оцінка ризику розвитку інфекції, допомагають знизити ймовірність гострого інфекційного процесу в немовлят.
У наступній публікації розглянемо, які рекомендації дає Американська академія педіатрії щодо лікування новонароджених з інфекцією, викликаною стрептококами групи b.
