СТАТьЯ
Дефіцит жиророзчинних вітамінів у дітей із хронічними захворюваннями печінки
Для людей с хронической патологией печени (ХПП), весьма актуальной и распространенной проблемой становится нарушение усвоения питательных веществ. Такой момент часто недооценивается клиницистами, хотя его необходимо рассматривать как одно из клинических проявлений дисфункции печени. Дефицит питательных веществ у пациентов раннего возраста негативно отражается на процессах психического и физического созревания, плохо влияет на нейрокогнитивное состояние ребенка.
Триггеры D-дефицита
ХПП следует определять как процесс длительного прогрессирующего разрушения и дегенерации паренхимы печени, приводящий к фиброзу и циррозу. Дети с ХПП, уязвимы в большей мере, чем взрослые из-за меньших компенсаторных резервов и подвергаются большему риску диснутриентных расстройств.
Статистика говорит, что в США общая заболеваемость ХПП у новорожденных составляет примерно 1 случай на 2500 зарегистрированных родов. Среди причин ХПП у младенцев, лидируют внепеченочная билиарная атрезия (БА), метаболические расстройства и неонатальные гепатиты. У детей старшего возраста, на первые места по причинам ХПП выходят метаболические расстройства, хронический внутрипеченочный холестаз, спровоцированный ожирением стеатогепатит, лекарственные и токсические поражения печени, а также вирусные гепатиты.
Еще одним фактором, отягчающим течение любой формы ХПП, является недоедание, неполноценное питание. В развивающихся странах, доля детей с недостаточным поступлением питательных веществ в рационе достигает 25% в общей популяции. Изучение такого явления показало, что в его основе лежит мультифакторный механизм:
- недостаток потребляемой пищи по массе, объему;
- нарушение всасывания тех питательных веществ, которые поступают с пищей (мальабсорбция);
- увеличение расхода энергии на метаболизм по не оптимальным путям синтеза энергии;
- недостаток синтеза печенью пищеварительного субстрата, желчных кислот.
Недостаток поступления желчных кислот в тонкий кишечник влечет за собой проблемы с расщеплением жиров, и как следствие – мальабсорбцию жирорастворимых витаминов A, D, E и K. В одном из исследований было обнаружено, что дефицит жирорастворимых витаминов отмечается у 20-30% пациентов с синдромом холестаза. Такое же явление обнаруживается у детей с билиарной атрезией (БА). Причем на фоне БА, дефицит жирорастворимых витаминов протекает более выражено, чем у пациентов с другими заболеваниями, вызвавшими холестаз. В наибольшей мере страдает усвояемость витамина D.
Немного статистики
Распространенность дефицита витамина D приобретает глобальный характер и затрагивает все возрастные категории человечества. Так, снижение концентрации основного метаболита, 25(OH)D - 25 гидроксикальциферола, ниже 20нг/мл отмечается у 20% – 100% обследуемых людей (в зависимости от территориального признака, состояния здоровья). При этом отмечается, что уровень 25(OH), снижается ниже 20 нг/мл у 64-92% пациентов с ХПП. И, как правило, отражает степень прогрессирования печеночной патологии. Одно из исследований (Тайвань) показало, что доля населения с дефицитом жирорастворимых витаминов A, D, E и K, при обычном режиме питания, составила 73,9%, 81,8%, 91,3%, 20% соответственно.
Исследователям также пришлось поискать ответ на вопрос, откуда берется D-дефицит и метаболические нарушения созревания костной ткани у детей в условиях хорошей инсоляции. Так, одно из исследований в странах тропического пояса нашло дефицит D у 28% населения. И у 22% детей, такой дефицит был симптомным, то есть отражался на здоровье ребенка.
Внимание обратили на показатели функции печени. Так, у пациентов с уровнем общего билирубина больше 3 мг/дл (норма – до 1 мг/дл), отмечался как минимум один симптом дефицита D. В целом, по жирорастворимым витаминам A, D, E и K, недостаточность составила 78,6%, 100%, 100% и 21,4% соответственно. Этим исследованием была подтверждена теория о главенствующей роли хронической печеночной патологии в развитии D-дефицита у людей, проживающих в условиях достаточной инсоляции на протяжении года, независимо от пола, возраста и сопутствующей соматической патологии. Тем не менее, не удалось объективно оценить продолжительность пребывания обследуемых на солнце. То есть, корреляция между продолжительностью воздействия солнечного света и уровнем витамина D в сыворотке крови, остается неясной. Кроме того, не учитывалось дополнительное потребление витамина D вне рациона, а также не рассматривалась тяжесть поражения печени, что ограничило возможность объективной оценки эффективности перорального приема витамина D в виде пищевых добавок.
Так что стоит продолжить исследования, направленные на изучение факторов, влияющих на уровень витамина D в сыворотке крови у детей с ХПП в условиях достаточного поступления солнечного ультрафиолета.
Устранение дефицита жирорастворимых витаминов
Относительно коррекции питания у взрослых пациентов с ХПП, общие рекомендации найти не сложно. Что касается детей с хронической патологией печени, то относительно них очень сложно установить идеальную дозировку витамина D как для профилактики, так и лечения остеодистрофии печени.
Для детей с дефицитом витамина D, Педиатрическое Эндокринное Общество (Pediatric Endocrine Society), рекомендует начальную суточную дозу в объеме 1000 - 10 000 ME на протяжении 8-12 недель. После – переход на ежедневную поддерживающую дозу 400 - 1000 ME. Обычные витаминные добавки в рекомендованных суточных дозах, рассматриваются как вполне разумный и адекватный подход. В описанном выше тайваньском исследовании, не было зарегистрировано никаких нежелательных явлений или симптомов передозировки у 10 пациентов, которые принимали на протяжении 3 месяцев стандартную суточную дозу комплекса жирорастворимых витаминов. Наблюдения показали, что у пациентов, принимающих перорально дополнительные дозы жирорастворимых витаминов на протяжении трех месяцев, уровни A, D и E крови с показателей дефицита в 80%, 100% и 70%, сменились на 70%, 60% и 60% соответственно.
Заключение и выводы
В современных условиях, нарушения нутриентного баланса у детей с ХПП часто недооценивается или просто игнорируется врачами, хотя требует достаточно активного, агрессивного лечения. Клиницистам следует повысить бдительность и более критично относиться к состоянию здоровья детей с ХПП, чтоб установить факт дефицита питательных веществ у растущего организма.
Необходимо регулярно, с адекватной периодичностью проводить лабораторный мониторинг уровня жирорастворимых витаминов в сыворотке крови с целью не только обнаружить их дефицит, но и отследить реакцию детского организма на прием этих веществ в качестве добавок к повседневному рациону питания.
Оптимальный баланс жирорастворимых витаминов напрямую коррелирует с лучшей выживаемостью пациентов до и после трансплантации печени (хотя для нас это еще малоактуально – прим. переводчика). Таким образом, агрессивное управление питанием является важной частью комплексного ухода за детьми с ХПП, а его обязательными компонентами, в свою очередь, есть регулярное введение жирорастворимых витаминов сверх привычного рациона питания и тщательный мониторинг сывороточного уровня этих важных веществ.
