Парвовирус B19 (PB19) является важным человеческим патогеном, который приводит к широкому спектру клинических расстройств: от умеренной самоабортирующейся эритемы у иммунокомпетентных детей и артралгии у взрослых, до потенциально летальной панцитопении у пациентов с ослабленным иммунитетом, внутриутробной смерти плода при заражении в пренатальном периоде. Тем не менее, сообщений о заражении PB19 новорожденных или младенцев возрастом 28-90 суток, немного. И ни одно из них не содержит описания инфекции PB19, как причины сепсисоподобного синдрома в этой возрастной группе. Предлагаем рассмотреть клинический случай сепсисоподобного синдрома, вызванного инфекцией PB19, у 56-дневного младенца, у матери которого отмечалась полиартралгия на момент поступления с ребенком на госпитализацию.
Инфекцию PB19 идентифицировали на основании положительных результатов полимеразной цепной реакции (ПЦР) по ДНК PB19 в сыворотке и спинномозговой жидкости ребенка. Положительные тесты на против-PB19 иммуноглобулины М и отрицательные на иммуноглобулины G, свидетельствовали об острой инфекции. Младенец был госпитализирован в отделение интенсивной терапии по причине неудовлетворительного периферического кровообращения, но полностью выздоровел без применения антибиотиков.
Считаем, что инфекцию PB19 следует рассматривать в качестве вероятной причины сепсисоподобного синдрома у маленьких детей, особенно у тех, кто имеет тесный контакт с PB19-инфицированными людьми.
Сокращения:
- СМЖ – спинномозговая жидкость
- IgG – иммуноглобулин G
- IgM – иммуноглобулин М
- PB19 – парвовирус B19
- ПЦР – полимеразная цепная реакция
- ССВО (SIRS) – синдром системного воспалительного ответа
Краткое описание патологии
Парвовирусная инфекция B19 (PB19) часто встречается у детей. Клинические проявления ее значительно различаются в зависимости от возраста пациента, его иммунологического статуса. Инфекция PB19 у здоровых, иммунокомпетентных детей школьного возраста, обычно проявляется как инфекционная эритема.
Артралгия является наиболее распространенным симптомом у взрослых, особенно у женщин. При инфекции PB19 у беременной, развивается отечный синдром плода.
Менее распространенные проявления инфекции PB19 у новорожденных и детей младенческого возраста (в возрасте 28–90 дней), включают менингит, гепатит, лейкоэритробластоз, преходящую миелопролиферацию, энцефалит и гемофагоцитарный лимфогистиоцитоз. Однако у этой возрастной категории, инфекция PB19 встречается редко, поэтому ее, как причину сепсисоподобного синдрома у новорожденных или маленьких детей, ранее не описывали в авторитетных публикациях. Предлагаем детальное описание клинического случая сепсисоподобного синдрома, вызванного инфекцией PB19 у маленького ребенка.
Обзор случая
В январе 2016 года в больницу города Токамати (Tokamachi) префектуры, Ниигата (Niigata), Япония, поступил мальчик возрастом 56 дней с весом при рождении 3072 г. При обращении, мама указывала на высокую температуру и плохое сосание малыша.Перинатальный период ничем особым не примечателен. В постнатальном анамнезе отмечался тесный контакт с больными членами семьи, у которых были клинические симптомы инфекции PB19, а именно – с 12-летним и 8-летним двоюродными братьями с инфекционной эритемой за 10 и 6 дней до поступления в больницу, соответственно.
Кроме того, в день обращения с младенцем в клинику, мать сообщила о появлении у нее самой боли в суставах, одном из признаков инфекции PB19. Однако члены семьи не были протестированы на PB19-специфические антитела или вирусную ДНК с помощью иммуноанализа или количественного анализа полимеразной цепной реакцией (ПЦР).В приемном отделении, жизненные показатели ребенка были следующими: температура тела 39,0°C; частота пульса – 210 ударов в минуту; артериальное давление 95/45 мм рт.ст., частота дыхания – 45 вдохов в минуту. Оксигенация составляла 97% по воздуху помещения. Физикальное обследование выявило значительное вздутие живота.
Время наполнения капилляров увеличено до 5 секунд, кожа конечностей холодная. У маленького пациента не отмечалось выпуклости родничков, сыпи, петехий, везикулезных поражений, гепатоспленомегалии или аномальных неврологических знаков.Лабораторные результаты при поступлении: количество лейкоцитов 3,1 × 109 /л (референтный диапазон: 6,0–14,0 × 109 /л), гемоглобин 97 г/л (референтный диапазон: 98–116 г/л), среднее значение корпускулярного объема эритроцитов 88 мкл (референтный диапазон: 72–88 мкл), количество ретикулоцитов 3,0% (референтный диапазон: 0,1–2,9%) и количество тромбоцитов 218 × 109 /л (референтный диапазон: 84–478 × 109 /л). Мазок крови не выявил признаков атипичных лимфоцитов и эритроцитов с патологической морфологией.
Биохимическое исследование показало уровень аспартатаминотрансферазы 57 Ед/л (референтный диапазон: 22–63 Ед/л), уровень аланинаминотрансферазы 38 Ед/л (референтный диапазон: 12–45 Ед/л), лактатдегидрогеназы 237 Ед/л (референтный диапазон: 170–580 Ед/л), уровень общего билирубина 0,94 мг/дл (референтный диапазон: <1,0 мг/дл) и уровень С-реактивного белка 21,9 нмоль/л (референтный диапазон 7,6 -1,50 нмоль/л).
В спинномозговой жидкости (СМЖ) и моче, никаких патологических изменений обнаружено не было.Каких-либо явных источников лихорадки, при поступлении у пациента обнаружить не удалось. Из-за тяжести состояния в сочетании с плохой периферической циркуляцией, был помещен в палату интенсивной терапии.
Бактериальная инфекция была исключена на основании отрицательных бактериологических анализов образцов крови, мочи и СМЖ. Для тестирования образцов сыворотки и СМЖ на наличие вируса простого герпеса, энтеровирусов, парэховирусов человека и аденовирусов, была проведена ПЦР с обратной транскрипцией в реальном времени, но все тесты дали отрицательные результаты.
Диагностический поиск
Как указывалось выше, мальчик имел тесный контакт с членами семьи с инфекционной эритемой. У его матери, характерная сыпь на конечностях возникла через несколько дней после начала артрита. Поскольку мы подозревали вспышку PB19 среди членов семьи малыша, PB19 рассматривался в качестве вероятной причины и его патологического состояния.Действительно, ДНК PB19 была обнаружена в анализах сыворотки и СМЖ при поступлении, когда у пациента отмечались признаки сепсисоподобного синдрома.
Причем при постановке ПЦР в реальном времени, вирусная нагрузка оказалась высокой: 1,6 × 1010 копий/мл в сыворотке и 1,6 × 107 копий/мл в СМЖ). Анализ последовательности перекрывающейся области NS1-VP1 (от нуклеотидов 1765 до 2672), показал генотип возбудителя 1А. Наличие положительных результатов по иммуноглобулину М (IgM) и отрицательных результатов по иммуноглобулину G (IgG), указывает на острую инфекцию. В конечном итоге, ребенку был установлен диагноз сепсисоподобного синдрома на фоне инфекции PB19.
Клиническое течение
Лихорадка сохранялась еще в течение 2 дней от момента госпитализации, прошла под влиянием поддерживающей терапии. Состояние здоровья улучшилось настолько, что ребенка перевели из отделения интенсивной терапии в педиатрическое отделение на 2-й день стационарного лечения и на 6-й день выписали из больницы без последующих осложнений.
На момент выписки: уровень лейкоцитов (13,2 × 109 /л; референтный диапазон: 6,0–14,0 × 109 /л) и тромбоцитов 532 × 109 /л (референтный диапазон: 84–478 × 109 /л) улучшились, уровень гемоглобина (90 г/л, референтный диапазон: 98–116 г/л) также приблизился к нормальным показателям. Никаких дополнительных измерений вирусной нагрузки за время госпитализации ребенка не проводилось.Результаты последующего обследования спустя 2 месяца после выписки были нормальными.От родителей ребенка было получено письменное информированное согласие на публикацию, и они были проинформированы о том, что случай будет рассмотрен в качестве клинического отчета.
Обсуждение
Это первое сообщение о случае сепсиса, вызванного PB19 у младенца (ребенка возрастом 28–90 дней). Такая возрастная категория подвержена многочисленным патогенам, поэтому, после исключения бактериальной инфекции, следует предполагать вирусную этиологию лихорадки, включая вирус простого герпеса, энтеровирус, парэховирусы человека и аденовирус. В данном случае, инфекция PB19 была верифицирована методом ПЦР-диагностики в реальном времени по ДНК возбудителя в образцах сыворотки и СМЖ, при параллельном исключении других вероятных вирусных патогенов.
Вирусная нагрузка ДНК PB19, в сыворотке нашего пациента была чрезвычайно высокой (> 1,0 × 1010 копий/мл). В одном из предыдущих исследований, касавшихся пациентов с острой инфекционной эритемой, количество копий ДНК PB19 в сыворотке было высоким (медиана: 7,63 × 106 копий/мл; диапазон: 4,48 × 103–8,31 × 106). Авторы текущего отчета также обнаружили, что вирусная нагрузка ДНК PB19 в сыворотке крови во время острой фазы апластического криза при хронической гемолитической анемии, становилась чрезвычайно высокой (диапазон: 1,0 × 1010 – 1,0 × 1013).
Чрезвычайно высокая вирусная нагрузка у нашего пациента свидетельствует о том, что причиной тяжелого сепсисоподобного синдрома, у него стала именно инфекция PB19.У ребенка при поступлении отмечалась лейкопения, что свидетельствует в пользу вирусной инфекции, не исключая парвовирус PB19, в качестве причины. Тем не менее, в предыдущих тематических исследованиях маленьких детей (в возрасте 28–90 дней) с инфекцией PB19, исследователи о лейкопении не упоминали. Таким образом, остается неясным, считать ли лейкопению характерной чертой инфекции PB19 у маленьких детей.
Эпидемиологическая характеристика
О распространенности парвовирусной инфекции в Украине, даже более-менее объективных данных нет. Отчасти по причине гиподиагностики. Так, значительная часть пациентов с лихорадкой и экзантемой получают на амбулаторном звене диагноз “краснуха”, не меньшая часть - “аллергический дерматит”. Специфические тесты на иммуноглобулины и ДНК PB19 врачами педиатрами и семейной медицины не назначаются и не проводятся, случаи остаются не выявленными. - прим. переводчика
Сообщалось, что распространенность антител против PB19 у беременных женщин в Японии составляет 55,4%, что примерно соответствует масштабам инфекции, зарегистрированной в других странах (30–50%), включая Нидерланды, Данию и Соединенные Штаты. Таким образом, в Европе, США и Японии, приблизительно половина новорожденных и младенцев подвержены риску первичной инфекции PB19.По-видимому, подобный показатель (50%), стоит считать актуальным и для Украины, - прим. переводчика.Тем не менее, сепсисоподобные синдромы на фоне PB19, у маленьких детей не описываются. Возможным объяснением отсутствия таких сообщений служит, что у маленьких детей с инфекцией PB19 может не быть сыпи, которая является наиболее распространенным признаком инфекции.
Статистика
Литературный анализ помог обнаружить только 7 описанных случаев инфекции PB19 у маленьких детей, подтвержденной положительными анти-PB19 IgM и/или PB19 ДНК с помощью ПЦР в сыворотке крови и СМЖ. Клинические проявления включали лихорадку, плохой аппетит и рвоту, сыпь отмечалась только у 1 больного.
Несмотря на небольшое число таких зарегистрированных случаев, имеющиеся данные свидетельствуют, что инфекция PB19 может протекать у младенцев без сыпи. Поэтому многие педиатры часто не рассматривают PB19 как возбудителя, ответственного за сепсисоподобный синдром у младенца.
Еще одна причина слабого информационного освещения таких случаев, заключается в том, диагностика вирусных инфекций у детей с сепсисоподобными синдромами чаще направлена на выявление герпеса, энтеровирусы, парэховирусы. А парвовирусы PB19 от диагностического поиска ускользают.Анализ клинических случаев, подтвержденной положительными IgM и/ или ДНК парвовирусной инфекции PB19 в отношении 11 детей возрастом от 3 до 11 месяцев, показал, что ни у одного пациента не отмечалось сепсиса или сепсисоподобного синдрома.
Один пациент с дилятационной кардиомиопатией, спровоцированной PB19, соответствовал определению синдрома системного воспалительного ответа (SIRS). Он имел частоту дыхания 56 вдохов в минуту и температуру 39°С, на таких основаниях, ему и был установлен сепсис.Четыре случая не в полной мере соответствовали критериям SIRS, а в отчетах по остальным 6 случаям не было вообще клинических данных в пользу SIRS. Таким образом, имеющихся данных оказалось недостаточно для установления, насколько часто у детей развивается сепсис или сепсисоподобный синдром.
Тщательный анализ тематической литературы показывает, что 55% патогенов, ответственных за детский сепсис, не удалось идентифицировать даже после тщательного обследования пациентов. Как раз в таких случаях, PB19 может оказаться вероятным возбудителем.
Стоит учитывать: подозрения, что PB19 может быть патогеном, ответственным за сепсисоподобный синдром у нашего пациента, возникли благодаря установленному факту тесного контакта малыша с членами семьи, у которых отмечалась инфекционная эритема. То есть, изучение и анализ истории контактов с больными, может оказаться полезно для выявления возбудителя в случаях без очевидного источника такового.
Выводы
Рассмотрен случай сепсисоподобного синдрома, вызванного инфекцией PB19 у младенца. В этой возрастной категории, B19 следует рассматривать как вероятную причину сепсисоподобного синдрома после исключения других возможных патогенов, особенно когда младенцы имеют доказанный тесный контакт с PB19-инфицированными людьми.
Серологический анализ сыворотки на PB19 (антитела IgM и IgG) должен становиться первым тестом. Если серологическое тестирование не позволяет исключить заражение PB19, в сомнительных случаях следует провести ПЦР-тестирование сыворотки и/или СМЖ на предмет ДНК PB19. Получение истории контактов с больными, также стало важным фактором в отношении выявления у нашего пациента PB19, как причины сепсисоподобного синдрома.
